L’utilizzo dei farmaci orali nel paziente disfagico

La disfagia rende problematica la quotidiana assunzione degli alimenti, ma anche quella dei farmaci orali con ricadute in termini di aderenza alla terapia e di efficacia clinica del trattamento, fatto particolarmente rilevante se il paziente è in politerapia e/o anziano.
L’aspetto dell’utilizzo dei farmaci nel paziente disfagico è scarsamente indagato e scarsamente preso in considerazione nei processi di cura, sia nei pazienti istituzionalizzati che in quelli assistiti nel territorio, nonostante sia trattato in diversi PDTA regionali e linee guida aziendali italiane. 
Obiettivo di questa revisione è quello di analizzare le problematiche connesse all’assunzione dei farmaci orali nella DO, la possibilità di trasformazione delle varie formulazioni ed il corretto utilizzo dei farmaci di più largo impiego.

Dott. Enzo Ubaldi
Medico di Medicina Generale. Specialista in Gastroenterologia e Scienza dell’Alimentazione.

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Indice


•    Sommario
•    Valutazione dei farmaci che possono indurre o aggravare la disfagia
•    Scelte alternative alla formulazioni solide orali
•    La manipolazione delle formulazioni solide orali
•    La somministrazione dei farmaci per sonda
•    Conclusioni
•    Bibliografia

 

Sommario

 La disfagia orofaringea (DO) è una condizione molto comune nella popolazione anziana con una prevalenza che è attesa in aumento per il progressivo invecchiamento della popolazione nei paesi occidentali.   
La DO compromette, oltre all’assunzione degli alimenti, anche l’introduzione dei farmaci per via orale con ricadute in termini di aderenza alla terapia e di efficacia clinica del trattamento. Quest’ultima problematica è particolarmente rilevante nel paziente anziano per la frequente presenza di comorbidità che comporta l’assunzione di più farmaci, che vengono solitamente prescritti in formulazioni orali.


Valutazione dei farmaci che possono indurre o aggravare la disfagia


Nel prescrivere farmaci a pazienti con DO, deve essere posta particolare attenzione all’uso di sostanze che possono causare e/o aggravare la disfagia (Tabella 1).
Numerosi farmaci, per via collaterale, possono alterare la deglutizione attraverso l’induzione di xerostomia, la compromissione della funzione muscolare della deglutizione e/o l’azione lesiva della mucosa del primo tratto digestivo.
E’ stato osservato che circa 2/3 dei farmaci più comunemente utilizzati possono causare xerostomia e, ciò nonostante, questa evenienza viene scarsamente considerata all’atto prescrittivo. Oltre ai ben noti triciclici, sono da prendere in considerazione i broncodilatatori ad azione anticolinergica, inclusi i recenti glicopirronio e aclidinio, gli antipertensivi ad azione centrale, i diuretici e alcuni antipsicotici.

 

Tabella 1. Farmaci che possono indurre o aggravare la disfagia (mod. da ref.4 Fusco 2016)

Farmaci che possono provocare lesioni esofagee Farmaci che provocano xerostomia Farmaci che possono contribuire alla disfagia

Antibiotici

  • Tetracicline
  • Macrolidi
  • Penicillina

FANS

  • Piroxicam
  • Indometacina 
  • Acido acetilsalicilico

Bifosfonati

  • Alendronato
  • Antipsicotici
  • Antidepressivi
  • Antiemetici
  • Ansiolitici
  • Antistaminici
  • Diuretici
  • Anticolinergici
  • Antipertensivi
  • Broncodilatatori

Antipsicotici

  • Aloperidolo
  • Olanzapina
  • Clozapina
  • Risperidone

Anticolinergici

  • Nitrazepam
  • Clonazepam

Chemioterapici

  • Vincristina

 

Tra i farmaci che alterano la funzione muscolare vanno considerati alcuni antipsicotici e neurolettici - ad azione antidopaminergica e anticolinergica - che, tra l’altro, deprimendo i centri bulbari, provocano l'inibizione del riflesso della tosse e della deglutizione.  L’isosorbide dinitrato e i calcio-antagonisti, come la nifedipina, provocano il rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore e riducono la peristalsi esofagea.  
Tra i farmaci ad azione lesiva diretta sulla mucosa del primo tratto digestivo vanno ricordati, oltre i FANS e l’ASA, alcuni antibiotici (penicilline, macrolidi, tetracicline) e i bifosfonati. 


L’utilizzo di questi farmaci nel paziente disfagico deve avvenire quando è strettamente necessario e gli operatori sanitari devono istruire i familiari e i caregiver sui loro effetti sulla deglutizione al fine di prevenire e segnalare precocemente la comparsa di questi effetti collaterali. 

 

Scelte alternative alla formulazioni solide orali


Nel prescrivere un farmaco a un paziente disfagico, è necessario valutare la disponibilità di formulazioni farmaceutiche, alternative a quelle solide orali, che non possono essere deglutite, verificando la possibilità di:

 

  • Reperire lo stesso principio attivo in formulazioni orali idonee per il paziente disfagico (compresse solubili/orodispersibili, sospensioni orali, bustine ecc.),
  • Somministrare lo stesso principio attivo attraverso una via alternativa (rettale, parenterale, transdermica, sublinguale/buccale),
  • Reperire un principio attivo alternativo con pari efficacia che sia disponibile nella formulazione idonea alla somministrazione
  • Richiedere una preparazione galenica estemporanea, contenente lo stesso principio attivo, idonea alla somministrazione (sospensione/soluzione/gel orale).

 

La manipolazione delle formulazioni solide orali


La maggior parte dei farmaci è disponibile nel mercato unicamente in formulazioni solide orali. Conseguenza di ciò è la pratica quotidiana dei caregiver di erogare compresse schiacciate o capsule aperte ai pazienti disfagici, molto spesso senza una opportuna istruzione da parte dei sanitari.
La manipolazione delle compresse può avvenire tramite:

  • Divisione e/o frantumazione, apertura delle capsule con conseguente dispersione/dissoluzione del materiale della compressa o del contenuto della capsula in acqua, bevande, gel o alimenti poi somministrati per via orale o per sonda. 
  • Schiacciamento delle compresse e apertura delle capsule sono le principali forme di manipolazione e vengono praticate fino ad un terzo dei pazienti disfagici ricoverati in istituti di cura. Non ci sono dati di letteratura riferiti a questa pratica nel territorio. 

 

La pratica della manipolazione è molto spesso considerata innocua e di scarsa rilevanza, ma va tenuto presente che vengono modificate le caratteristiche biofarmaceutiche dei prodotti con ripercussioni in termini di efficacia e di possibili reazioni avverse.

In termini generali, il rischio di danno per il paziente è particolarmente importante per:

  • Farmaci con ristretto indice terapeutico
  • Farmaci irritanti per la mucosa del tubo digerente
  • Farmaci a rilascio modificato
  • Farmaci ormonali o a base di steroidi
  • Farmaci citotossici e teratogeni.

In tabella 2 un elenco dei tipi di farmaci non modificabili.

 

Tabella 2. Formulazioni di farmaci non manipolabili attraverso frantumazione, apertura, masticazione (Modificata da ref 11, Wright 2006)

Tipo di farmaco Considerazioni Esempi

Rilascio modificato
(“RP” o “Retard”)

Il farmaco è progettato per essere rilasciato in un periodo prolungato.
L’intera dose potrebbe essere rilasciata in un tempo breve con effetto “dose dumping” pericoloso per farmaci con stretto indice terapeutico.
Quetiapina, 
Ac.valproico+sodio valproato, Verapamil, 
Propranololo, Diltiazem, Nifedipina,
Tramadolo, Morfina

Rivestimento gastroresistente

Il rivestimento serve a prevenire la dissoluzione del farmaco nello stomaco per il rilascio nell’intestino. Con la frantumazione del farmaco se ne altera l’assorbimento e si può favorire la gastrolesività. Diclofenac, ASA,
Valproato, Sulfasalazina, Ferro solfato, Potassio cloruro, Tetracicline, Alendronato

Ormoni, farmaci citotossici, steroidi

Rischio di esposizione all’effetto aerosol con la frantumazione, considerare questo rischio se in gravidanza Tamossifene, Metotrexate, 
Finasteride, Dexametasone, Contraccettivi orali

Rivestimento con film, capsule

Rischio di ostruzione delle sonde, di rapida degradazione del farmaco, di irritazione della cute, di aumentata biodisponibilità. Ibuprofene, Chinino solfato, Dabigatran.

 

La manipolazione dei farmaci può alterare la velocità e la quantità di assorbimento di un principio attivo, con conseguente sovradosaggio o sottodosaggio.

Il sovradosaggio è particolarmente pericoloso per sostanze con stretto indice terapeutico come warfarin, carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, digossina, litio, teofillina, in quanto minime variazioni di concentrazioni plasmatiche possono causare gravi effetti collaterali, che possono condurre anche a morte. Ad esempio, schiacciare le compresse di digossina espone il pazienti al   rischio di aritmie clinicamente rilevanti. Tra i nuovi farmaci anticoagulanti orali, è stato riportato che l’apertura delle capsule di dabigatran aumenta la biodisponibilità del farmaco di circa il 75% esponendo così i pazienti al rischio di emorragia grave e, per questa ragione, è riportato in scheda tecnica che le capsule non devono essere masticate o aperte.


Un rischio di sottodosaggio si può avere, come nel caso della sulfasalazina e di alcuni inibitori della pompa protonica (IPP), quando vengono manipolate compresse gastro-resistenti (o a rivestimento enterico), progettate per il rilascio del principio attivo oltre lo stomaco, con la conseguente inattivazione del principio attivo da parte dell’acidità gastrica.

Il rischio legato alla manipolazione dei farmaci si pone in misura maggiore per le formulazioni a rilascio modificato, che in linea di massima non dovrebbero mai essere manipolate.

Uno dei rischi più rilevanti per i pazienti è quello della “dose dumping”, ossia di “un rilascio rapido e non intenzionale dell'intera quantità o di una frazione significativa della sostanza attiva contenuta in una formulazione a rilascio modificato”. Sono stati descritti casi di decesso in pazienti che avevano assunto formulazioni a lento rilascio di diltiazem e di nifedipina manipolate.

La frantumazione delle compresse pone altri problemi come quelli della tossicità legata alla polverizzazione.

Coloro che manipolano alcuni farmaci possono andare incontro a rischi per la salute attraverso l'aerosol delle polveri di farmaci contenenti ormoni (contraccettivi orali o terapia ormonale sostitutiva), corticosteroidi (desametasone) e altri farmaci come finasteride, micofenolato. 

Le polveri derivanti da schiacciamento possono anche causare problemi irritativi agli occhi, alla pelle o ad altre mucose.

Un altro aspetto da considerare è quello del rischio di danno diretto sulla mucosa del tubo digerente conseguente alla manipolazione di farmaci progettati con tecniche di copertura capaci di liberare il principio attivo oltre lo stomaco. Le conseguenze di tali danni possono andare da disturbi minimi e/o spesso inosservati come i disturbi dell’alvo e microsanguinamenti fino a perforazione ed emorragie fatali. I farmaci più comunemente responsabili delle suddette complicanze sono i ben noti FANS, incluso l’ASA a basse dosi, il ferro solfato, il potassio cloruro, le tetracicline. 

Uno degli errori nella pratica clinica è quello di credere di prevenire il danno al tubo digerente attraverso l’uso degli IPP - i cosiddetti “gastroprotettori” - che, se pur è stato visto ridurre il danno alla mucosa gastrica, non proteggono l’esofageo e possono altresì aggravare il danno a livello intestinale.

I FANS e l’ASA a basse dosi possono provocare danni alla mucosa di tutto il tratto digestivo. Se sono ben noti i danni a livello di esofago e stomaco, non lo sono altrettanto quelli a livello intestinale. L’enteropatia da FANS è caratterizzata da una infiammazione diffusa della mucosa intestinale con aumento della permeabilità e conseguente malassorbimento, oltre a sanguinamento occulto e/o talora manifesto. Una malattia intestinale preesistente può essere svelata dopo l’uso di FANS o ASA e particolare attenzione va posta in caso di malattia diverticolare che può andare facilmente incontro a complicanze come perforazione o sanguinamento.

E’ stato osservato che l’uso cronico degli IPP può aggravare l’enteropatia da FANS/ASA attraverso alterazioni del microbiota intestinale. 

Il ferro solfato può arrecare danni alla mucosa della bocca, dell’ipofaringe, dell’esofago fino all’albero tracheobronchiale. I bifosfonati, in particolare l’alendronato, possono provocare danni a livello di tutta la mucosa del tratto digestivo alto fino allo stomaco, dovuti principalmente a errata modalità di assunzione o a manipolazione. Viene riportato un miglior profilo di sicurezza con il risedronato, non ancora stabilito per la formulazione liquida dell’alendronato, ed è comunque raccomandato di non dividere, masticare o frantumare le formulazioni solide anche e, soprattutto, nei pazienti disfagici.  

La clindamicina, le tetracicline e il derivato doxiciclina provocano lesioni prevalentemente a livello dell’esofago.

Un ultimo aspetto da considerare, ma non per questo meno importante, è che la manipolazione, quando non espressamente riportata nella scheda tecnica del farmaco, costituisce un uso off-label del farmaco e quindi penalmente perseguibile in caso di danno per il paziente.

E’ importante ottenere il consenso informato del paziente o, in caso di impossibilità, dei familiari o tutori, attraverso la valutazione del rischio-benefico della manipolazione di un farmaco, in mancanza di valida alternativa.

 

La somministrazione dei farmaci per sonda


Nei pazienti disfagici in nutrizione enterale la somministrazione dei farmaci deve avvenire attraverso la sonda e si pongono diversi problemi legati alla possibilità di manipolare le formulazioni orali, ai tempi di somministrazione rispetto alla nutrizione, alla capacità di non ostruire le sonde, alla possibilità di essere aggiunti alle soluzioni nutrizionali, ai tempi richiesti per la preparazione e la somministrazione. 
Le preparazioni di più facile somministrazione sono quelle liquide, ma sono da evitare gli sciroppi per il rischio di addensamento all’interno delle sonde e vanno evitate soluzioni iperosmolari o ad alto contenuto di sorbitolo per non incorrere in una diarrea osmotica.
I farmaci orali che possono essere manipolati vanno somministrati in bolo, non in concomitanza con altri farmaci, a distanza dall’alimentazione e le sonde debbono essere deterse con 20-30 ml di acqua prima e dopo la somministrazione del farmaco. 
Come regola generale, viene raccomandato di non aggiungere farmaci alla soluzione enterale per una possibile incompatibilità fisico-chimica, un ridotto assorbimento del farmaco, un aumento del rischio di occlusione della sonda e per una potenziale contaminazione microbica della nutrizione.
In tabella 3 sono riportate le pratiche raccomandate per la somministrazione dei farmaci attraverso le sonde nutrizionali.
 

Tabella 3. Raccomandazioni per la somministrazione dei farmaci attraverso sonde nutrizionali.

  • Sospendere la nutrizione e lavare la sonda con 15-30 ml di acqua.
  • La nutrizione va sospesa almeno un’ora prima della somministrazione di farmaci che devono essere assunti lontano dai pasti e ripresa almeno un’ora dopo.
  • I farmaci che possono essere manipolati (frantumazione di compresse o apertura di capsule) vanno diluiti in 15-20 ml di acqua, aspirati con idonea siringa e somministrati attraverso la sonda.
  • Al termine della somministrazione, la sonda va nuovamente lavata con 15-30 ml di acqua.
  • Ogni farmaco va somministrato in bolo separatamente e non va aggiunto alla nutrizione enterale (salvo indicazione autorizzata).
  • L’acqua utilizzata per la preparazione dei farmaci e per il lavaggio delle sonde va calcolata nel fabbisogno giornaliero di liquidi.

 

Conclusioni


Con il progressivo invecchiamento della popolazione si sta assistendo a un crescente incremento di pazienti con problemi di deglutizione. Ne deriva una complessità nella gestione dell’alimentazione e della somministrazione di farmaci a questi pazienti, ai vari livelli di cura e particolarmente a domicilio.

La difficoltà nel gestire la terapia farmacologica deriva principalmente dalla disponibilità in commercio di farmaci in formulazioni prevalentemente orali solide, non somministrabili ai pazienti disfagici. 

Questo aspetto non viene adeguatamente preso in considerazione dalla classe medica al momento della prescrizione e viene lasciato alla libera gestione di familiari e/o caregiver.

Numerosi sono i rischi associati all'alterazione delle formulazioni orali solide e il problema è ulteriormente aggravato quando queste formulazioni vengono somministrate attraverso sonde per la nutrizione enterale.

E’ quindi necessario che i professionisti della salute siano più formati e preparati nella gestione della terapia farmacologica dei pazienti disfagici, a partire dall’evitare, per quanto possibile, di prescrivere farmaci che provocano o aggravano la disfagia, per scegliere quindi preparazioni alternative a quelle solide orali ed arrivare alla manipolazione di queste ultime quando è possibile farlo ed è strettamente necessario. 
Esistono siti web internazionali e nazionali facilmente consultabili sulla possibilità di manipolare o meno i farmaci di più largo consumo, anche se talora vi sono dati mancanti perché non riportati dalle aziende produttrici. 

E’ auspicabile che nel prossimo futuro vengano immessi nel mercato preparazioni farmaceutiche di facile somministrazione prodotte secondo tecniche innovative di confezionamento, che possano ovviare alle difficoltà delle attuali formulazioni solide orali.

E’ quindi oggi necessario che gli operatori sanitari, fino ai familiari e ai caregiver, siano a conoscenza e mettano in pratica le linee guida sviluppate per la gestione della terapia orale nei pazienti con problemi di deglutizione al fine di garantire che a ogni paziente venga prescritta la formulazione più appropriata, evitando i rischi ed i costi di una terapia farmacologica inappropriata.  

 

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