Linea guida ESPEN: Nutrizione clinica in chirurgia

Questa linea guida è focalizzata sulla questione della terapia nutrizionale di supporto nei pazienti che non sono in grado di soddisfare adeguatamente il loro fabbisogno energetico con l’alimentazione orale per un periodo di tempo prolungato.

Il grado delle raccomandazioni è stato valutato secondo il metodo SIGN, che prevede i livelli A, B, 0 e GPP (Good Practice Point), cioè miglior pratica raccomandata sulla base dell’esperienza clinica del gruppo di sviluppo della linea guida. 

Dopo interventi chirurgici maggiori, evitare qualsiasi terapia nutrizionale comporta il rischio di alimentazione insufficiente durante il decorso postoperatorio.

L’obiettivo di questa linea guida è affrontare gli aspetti nutrizionali del programma ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), nonché le esigenze nutrizionali specifiche dei pazienti sottoposti a chirurgia maggiore, ad es. oncologica, e di quelli che sviluppano gravi complicanze nonostante le migliori cure perioperatorie.

Da un punto di vista metabolico e nutrizionale, gli aspetti chiave delle cure perioperatorie includono:

  • integrazione della nutrizione nella gestione complessiva del paziente;
  • evitare lunghi periodi di digiuno preoperatorio;
  • ripristino dell’alimentazione orale il più presto possibile dopo l’intervento chirurgico;
  • inizio precoce della terapia nutrizionale, non appena si manifesta un rischio nutrizionale;
  • controllo metabolico ad es. glicemia;
  • riduzione dei fattori che aggravano il catabolismo correlato allo stress o compromettono la funzione gastrointestinale;
  • minimizzazione del tempo sotto agenti paralizzanti per la gestione della ventilazione nel periodo postoperatorio;
  • mobilizzazione precoce per favorire la sintesi proteica e la funzione muscolare.
Weimann A et al
ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery

Clinical Nutrition. 2017; 36: 623-650

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INDICAZIONI PER LA TERAPIA NUTRIZIONALE

  • La terapia nutrizionale perioperatoria è indicata nei pazienti in stato di malnutrizione o a rischio nutrizionale e deve essere iniziata anche nei pazienti che si prevede non saranno in grado di alimentarsi per più di 5 giorni dopo l’intervento o di mantenere un introito energetico superiore al 50% di quello raccomandato per più di 7 giorni (Grado GPP, consenso 92%).
     
  • Lo scopo del supporto nutrizionale è prevenire e trattare l’iponutrizione prima e dopo l’intervento. I benefici attesi sono una riduzione della morbilità, della durata del ricovero e della mortalità.
     
  • Nei pazienti in stato di malnutrizione sottoposti a chirurgia oncologica maggiore si raccomanda la somministrazione peri- o almeno postoperatoria di una formula specifica arricchita con immunonutrienti (arginina, acidi grassi omega-3, ribonucleotidi) (grado di raccomandazione B/0, consenso 89%).
     
  • L’assunzione pre- o perioperatoria di supplementazione nutrizionale orale (ONS, 3x250 mL) arricchita con substrati immunomodulanti (arginina, acidi grassi omega-3, ribonucleotidi) per 5-7 giorni riduce la morbilità postoperatoria e la durata del ricovero dopo chirurgia oncologica addominale maggiore, con particolare beneficio nei pazienti iponutriti. 
     
  • Dati pubblicati hanno evidenziato la costo-efficacia di queste formule riguardo al ridotto trattamento delle complicanze.
     
  • Se i pazienti non soddisfano il loro fabbisogno energetico con la normale alimentazione, va incoraggiata l’assunzione di ONS nel periodo preoperatorio, indipendentemente dallo stato nutrizionale (Grado GPP, consenso 86%).
     
  • Sono preferibili ONS immunomodulanti, contenenti arginina, acidi grassi omega-3 e nucleotidi, da somministrare per 5-7 giorni prima dell’intervento (Grado 0/GPP, consenso 64%).
     
  • Anche nel periodo postoperatorio, la terapia nutrizionale riduce la morbilità; la nutrizione parenterale, enterale e le formule immunomodulanti hanno un effetto protettivo crescente in quest’ordine.