L’immunonutrizione, in abbinamento a chirurgia mini-invasiva e altre strategie ospedaliere, serve a controllare le complicanze postoperatorie, a migliorare il decorso clinico dei pazienti con tumori gastrointestinali e a ridurre i costi sanitari.

Indice

• Complicanze della chirurgia oncologica del tratto gastrointestinale 
• Protocollo ERAS
• Immunonutrizione prima o dopo la chirurgia
• L’approccio del Policlinico Gemelli: ERAS -NUTRICATT (video)
• Conclusioni
• Bibliografia

 

Complicanze della chirurgia oncologica del tratto gastrointestinale (GI)

Il 52% dei pazienti sottoposti ad intervento di chirurgia oncologica a livello del tratto GI presentano un alto rischio di sviluppare complicanze nel periodo postoperatorio che nel 30% dei pazienti si manifestano con processi infettivi (Cerantola Y, 2011). Le conseguenze indesiderate più gravi e frequenti sono: infezioni cardiache e polmonari o situazioni tromboemboliche che non sono direttamente correlate con errori chirurgici o con l’anestesia, ma sono dovute a rischi di procedura e a una risposta dell’organismo allo stress chirurgico.

In particolare, da una review condotta su quasi 300 mila pazienti sottoposti a diverse procedure chirurgiche, con rischio di complicanze da moderato ad alto, è emerso che l’insorgenza di infezioni post-operatorie aumenta la durata media della degenza ospedaliera dell’80% (10 gg) con conseguente incremento dei costi sanitari di oltre il 50% e necessità di maggiori cure domiciliari dopo la dimissione. La comparsa di processi infettivi fa aumentare inoltre la mortalità dall’1,9% al 14,5% (DiPiro JT, 1998).

 

Protocollo ERAS

Il protocollo ERAS si basa su un approccio multidisciplinare che coinvolge chirurghi, anestesisti ed infermieri e ha lo scopo di ridurre la risposta allo stress chirurgico, le complicanze post-operatorie e la disfunzione d’organo accelerando così la guarigione postoperatoria, riducendo l’ospedalizzazione postoperatoria e i costi associati.

A partire dagli anni Novanta, l’implementazione della chirurgia mini-invasiva ha consentito di ridurre significativamente i tempi di ripresa e la durata della degenza in seguito a chirurgia addominale maggiore, con conseguente miglioramento dei risultati a breve termine e della qualità di cura percepita da parte dei pazienti.

Allo scopo di ottimizzare la riattivazione e riabilitazione dei pazienti dopo un intervento chirurgico, è stato sviluppato dal chirurgo danese Henrik Kehlet, a metà degli anni 90, il concetto della Fast-track surgery - ora meglio definito come Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) -, che associa alle tecniche chirurgiche mini-invasive ed endoscopiche, particolari protocolli gestionali del paziente. 

Il modello gestionale ERAS prevede 3 fasi: pre, intra e postoperatoria e ha l’obiettivo di ridurre al minimo la risposta metabolica, neuroendocrina e dell’intero organismo allo stress chirurgico, ottenendo una ripresa funzionale più precoce tramite una pre-abilitazione nella fase precedente l’intervento, una riabilitazione postoperatoria intensiva (con ripresa precoce dell’alimentazione e della deambulazione), un controllo ottimale del dolore, e procedure volte a ridurre le complicanze post-operatorie. 

MODELLO GESTIONALE ERAS
FASE	CARATTERISTICHE
Fase pre-operatoria	Corretta preparazione ed informazione del paziente Trattamenti nutrizionali volti a ottenere un ottimale stato metabolico-nutrizionale del paziente Obiettivi: evitare possibili complicanze quali la disidratazione, gli squilibri elettrolitici, il ritardo nella ripresa della canalizzazione nel periodo post-operatorio e lo stress psico-fisico.
Fase intra-operatoria	Preparazione del paziente all’anestesia Monitoraggio anestesiologico durante l’intervento Assistenza durante il risveglio Obiettivi: evitare un sovraccarico di liquidi nel peri/post-operatorio, prevenire l’ipotermia attraverso specifici presidi, controllare il dolore e l’incidenza di nausea e vomito nel post-operatorio.
Fase post-operatoria	Mobilizzazione precoce Rapida ripresa dell’alimentazione orale Gestione del dolore e profilassi farmacologica della nausea e del vomito Rimozione precoce del catetere vescicale, con sensibile riduzione dell’incidenza delle infezioni genito-urinarie. Obiettivi: rapido recupero con ritorno alle attività quotidiane del paziente, riadattamento alla nuova situazione e, in alcuni casi, educazione all’autogestione delle limitazioni funzionali conseguenti agli esiti chirurgici.

La letteratura conferma inoltre come l’associazione della chirurgia mini-invasiva con i protocolli ERAS dia i risultati migliori in termini di risultati a breve termine, complicanze post-operatorie, durata della degenza e qualità percepita. Di particolare rilevanza nei pazienti neoplastici risulta l’evidenza che l’utilizzo della laparoscopia associata a protocolli specifici di gestione peri-operatoria consente di ridurre l’intervallo di tempo che intercorre tra l’intervento chirurgico e l’inizio di trattamenti multimodali integrati. Nell’ottica di ottimizzare i trattamenti integrati, la riduzione dell’intervallo di tempo tra chirurgia e chemioterapia risulta di notevole importanza nel tentativo di migliorare la sopravvivenza a distanza dei pazienti affetti da neoplasia colo-rettale o altre neoplasie del tratto gastro-intestinale. 

 

Immunonutrizione prima o dopo la chirurgia

Per contrastare la depressione immunitaria conseguente a malnutrizione e stress chirurgico e traumatico è risultata particolarmente efficacie l’immunonutrizione, una terapia nutrizionale in grado di modulare l’entità della risposta immunitaria e della risposta infiammatoria post-trauma attraverso l’apporto nutrizionale di specifici substrati: L-Arginina, acidi grassi della serie omega-3, nucleotidi dell’acido ribonucleico (RNA) e L-Glutammina. Essi svolgono un ruolo di farmaconutrienti migliorando l’outcome clinico del paziente critico.

Sono state condotte numerose metanalisi. Tra queste, quella di Waitzberg (Waitzberg DL, 2006) ha rilevato una significativa riduzione delle complicanze infettive postoperatorie e una diminuzione significativa dei tempi di degenza in ospedale (in media di 2 giorni) con l’utilizzo di un supporto nutrizionale contenente nutrienti immunomodulanti nelle fasi pre- e post-operatorie. 

La successiva review sistematica della letteratura (Marik PE Zaloga GP, 2010) ha evidenziato che l’effetto del trattamento immunomodulante è simile a prescindere dalla tempistica di inizio dello stesso. I benefici sugli outcome clinici si manifestano nei pazienti chirurgici ad alto rischio, sia malnutriti che ben nutriti, facendo ipotizzare che l’arginina e l’olio di pesce possano agire sinergicamente per migliorare l’outcome clinico.

Numerosi studi clinici randomizzati e controllati, pubblicati tra gennaio 1980 e febbraio 2011, per un totale di 2500 pazienti sono stati valutati nella metanalisi pubblicata nel 2012 su Annals of Surgery (Marumuthu K, 2012). È stato dimostrato che l’immunonutrizione pre- e perioperatoria è clinicamente efficace, e riduce in maniera significativa le complicanze – infettive e non - nei pazienti chirurgici (-36% dell’incidenza di complicanze rispetto alla NE std), garantendo: guarigione più rapida, riduzione dei giorni di degenza media (-1,88 gg) e minori costi di gestione.

 

L’approccio del Policlinico Gemelli: ERAS-NUTRICATT (video)

All’interno del Policlinico Universitario A. Gemelli, IRCCS Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, è stato implementato il protocollo ERAS con NUTRICATT: un supporto nutrizionale personalizzato sul paziente fin dalla pre-ammissione, quindi prima del ricovero in ospedale, che prevede una dieta e integratori specifici a base di immunonutrienti durante e dopo la degenza clinica, a un mese dall’intervento, con l’obiettivo proprio di ridurre ulteriormente i tempi di recupero del paziente e le complicanze cliniche chirurgiche post-operatorie.

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Conclusioni

L’immunonutrizione pre- o perioperatoria sembra essere l’approccio migliore per sostenere i pazienti oncologici destinati a chirurgia elettiva per neoplasia del tratto gastrointestinale. 

L’impiego dell’immunonutrizione può essere anche considerato un valido supporto, in aggiunta ad altre strategie ospedaliere, per controllare le complicanze infettive postoperatorie, migliorare il decorso clinico dei pazienti e ridurre i costi sanitari (Mauskopf JA, 2012).

Review sistematiche, studi clinici prospettici randomizzati e linee guida nazionali e internazionali raccomandano con grado di evidenza A l’utilizzo dell’immunonutrizione all’interno dei  programmi gestionali ERAS nella chirurgia addominale maggiore e, in particolare, per la chirurgia del colon, del retto, dello stomaco e del pancreas (Lassen K et al., 2012; Gustafsson UO et al., 2018; Nygren J et al., 2012; Balzano et al., 2012; Bona et al., 2012).

 

Bibliografia

1. Cerantola Y et al. Immunonutrition in gastrointestinal surgery. British Journal of Surgery 2011; 98(1): 37-48.
2. DiPiro JT, et al. Infection in surgical patients: effects on mortality, hospitalization, and postdischarge care. Am J Health Syst Pharm. 1998; 55(8): 777-781.
3. Marimuthu K, et al. A Meta-Analysis of the Effect of Combinations of Immune Modulating Nutrients on Outcome in Patients Undergoing Major Open Gastrointestinal Surgery. Annals of Surgery. 2012; 255(6): 1060-8.
4. Waitzberg DL, et al. Postsurgical Infections are Reduced with Specialized Nutrition Support. World J Surgery. 2006; 30 (8): 1592-604.
5. Marik PE, Zaloga GP. Immunonutrition in High-Risk Surgical Patients: A Systematic Review and Analysis of the Literature. J Parenter Enteral Nutr. 2010; 34(4): 378-86.
6. Mauskopf JA, Candrilli SD, Chevrou-Séverac H, Ochoa JB. Immunonutrition for patients undergoing elective surgery for gastrointestinal cancer: impact on hospital costs. World Journal of Surgical Oncology 2012, 10:136.
7. Lassen K, et al. Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: enhanced recovery after surgery (ERAS^®) Society recommendation. Clin Nutr. 2012; 31(6): 817-30.
8. Gustafsson UO, et al. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS ®) Society Recommendations: 2018. World J Surg. 2019; 43(3): 659-695.
9. Nygren J, et al. Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS^®) Society Recommendations. Clin Nutr. 2012; 31(6): 801-16.
10. Balzano G, et al.  ERAS Protocol: Pancreatic Surgery. 2012. http://perioperativeitaliansociety.org/protocolli-clinici/
11. Bona S, et al. Protocollo ERAS in chirurgia colorettale. 2012. http://perioperativeitaliansociety.org/protocolli-clinici/