11° Episodio- L’utilizzo delle formule enterali ipocaloriche nei pazienti pediatrici

Il Prof. Claudio Romano, dell’Università di Messina, ci spiega in quali situazioni cliniche vanno utilizzate le formule ipocaloriche per la nutrizione enterale dei bambini e quali caratteristiche devono possedere.

In questo 11° episodio della serie Nutritional Talks 2020, il Prof. Claudio Romano, dell’Università di Messina, ci spiega in quali situazioni cliniche vanno utilizzate le formule ipocaloriche per la nutrizione enterale dei bambini e quali caratteristiche devono possedere.

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“Questa è NUTRITIONAL TALKS, la serie podcast che approfondisce temi sulla nutrizione clinica, per via orale ed enterale, nei pazienti con danni neurologici dalla nascita, quindi con paralisi cerebrale infantile, e negli adulti con grave disfagia o altre problematiche che impediscono la normale alimentazione. Questi podcast hanno finalità educative e sono dedicati agli operatori sanitari.
NUTRITIONAL TALKS è legata al progetto di formazione online nutritionalacademy.it, realizzato con il patrocinio non condizionato di Nestlé Health Science.

Sono Alvaro Gradella e nel corso di ogni puntata vi accompagnerò nell’approfondimento di un tema inerente alla nutrizione clinica con la collaborazione professionale e autorevole di opinion leader esperti in materia, che risponderanno alle mie domande con un solo scopo: “Favorire una maggiore comprensione del ruolo della nutrizione nel trattamento di specifiche condizioni cliniche e nella gestione delle carenze nutrizionali dei pazienti”.

Introduzione 
Questo episodio è focalizzato sull’utilizzo delle formule enterali ipocaloriche, chiarendo quando e perché vadano somministrate in certi bambini e in presenza di quali condizioni cliniche. 
Ce ne parla il Professor Claudio Romano, Direttore dell’Unità Operativa di Gastroenterologia Pediatrica e Fibrosi Cistica del Dipartimento di Patologia Umana e dell'Età Evolutiva "Gaetano Barresi" dell’Università di Messina, che ringraziamo.

Prof. Romano - Ringraziamenti
Buonasera. Grazie per il cortese invito a discutere questa sera di un argomento di estrema importanza dal punto di vista delle problematiche nutrizionali nel bambino “normale”, ma anche nel bambino con patologia cronica, cioè organica, quale l’utilizzo delle formule ipocaloriche enterali nei pazienti pediatrici.
Io spero che sia utile e di interesse comune, e che le informazioni che stasera discuteremo insieme possano essere applicate nella pratica clinica.

Domanda 1
Inizierei chiedendole, Professor Romano, quali sono le tipologie di pazienti in età pediatrica e alimentati per via enterale per cui è indicata una formula ipocalorica? 

Prof. Romano – Risposta 1
L’avvio di un programma di nutrizione artificiale per via enterale (che sia PEG o SNG – sondino naso gastrico) è indicato in genere quando c’è una condizione di malnutrizione.
In genere la malnutrizione è secondaria a difficoltà alle assunzioni spontanee, quindi quelle per via orale, quando vi è una condizione di disfagia.
Queste sono situazioni presenti molto spesso nei bambini con disabilità, qualunque tipo di disabilità neuromotoria. 

Un attento monitoraggio del programma di nutrizione artificiale è importante per limitare il rischio anche di un’eccessiva correzione della malnutrizione, e quindi il rischio del sovrappeso.
Infatti, possiamo dire che l’obesità è il disturbo nutrizionale pediatrico più comune nei Paesi occidentali industrializzati. 
Secondo l’ASPEN, cioè la Società Americana di Nutrizione Enterale e Parenterale, questa condizione interferisce molto con la spesa sanitaria, in molti Paesi del mondo e specialmente negli Stati Uniti, dove c’è veramente un notevole impatto di questa condizione di obesità, sia nel bambino sano che nel bambino con patologia organica.

Un bambino obeso ha tra il 40 e l’80% di possibilità di diventare un adulto obeso, quindi può andare incontro a tutte quelle che sono le complicanze metaboliche e non metaboliche che un soggetto obeso può avere. Ad esempio, parlo del diabete, delle apnee notturne, delle patologie a carico dell’apparato biliare, ad esempio i calcoli della colecisti. Inoltre, non vanno considerati come secondari nemmeno i disturbi cardiaci, le cosiddette malattie cardio-metaboliche, che riducono sensibilmente l’aspettativa di vita in questi soggetti.

Questi rischi chiaramente possono essere aumentati nel bambino con disabilità neuromotorie, quindi il ruolo del supporto nutrizionale, soprattutto in pazienti ospedalizzati, è quello di correggere la malnutrizione e di prevenire le complicanze anche legate a un’alimentazione per via enterale o parenterale che non sia equilibrata. Quindi evitiamo la malnutrizione, e questo ovviamente lo possiamo fare attraverso l’avvio della nutrizione enterale, ed evitiamo le condizioni di deficit energetico proteico. Però dobbiamo evitare anche l’ipernutrizione o, appunto, l’obesità o il sovrappeso, perché questa è una situazione che può causare problemi, come ad esempio l’ipofosfatemia, che si nota spesso nei bambini che iniziano un programma di nutrizione artificiale abbastanza sostenuto dal punto di vista calorico, che possono andare incontro a quella che noi definiamo “sindrome del refeeding”, poi l’iperglicemia, che è forse la complicazione metabolica più importante, che talvolta non viene nemmeno evidenziata in maniera precoce. Queste sono tutte situazioni che chiaramente danno morbidità e mortalità.

L’obiettivo della terapia nutrizionale è quindi quello di fornire sempre la giusta quantità di energia e nutrienti, così come facciamo nei bambini normopeso, e in un certo senso le formule ipocaloriche, che sono formule - devo dire - poco conosciute alcune volte nel nostro ambito specialistico, sono utili perché possono avere come obiettivo quello di ridurre l’apporto energetico, però al contempo garantiscono gli apporti nutrizionali richiesti dal singolo paziente.
Quindi posso dire che, in linea generale, in un programma di nutrizione artificiale per via enterale, le formule ipocaloriche oggi hanno un ruolo estremamente importante.

Domanda 2
Quali metodi utilizzate durante la pratica clinica, Professor Romano, per stabilire di quante calorie ha effettivamente bisogno un determinato paziente? 

 Prof. Romano – Risposta 2

Questa è una domanda molto importante, anche perché esistono in realtà molti strumenti, molte formule specifiche che possono essere utili per valutare il fabbisogno energetico dei pazienti in età pediatrica o del bambino in generale. In tutti i casi, cioè sia nei pazienti sovrappeso sia in quelli con problemi di malnutrizione associata a handicap neuromotori – che siano ospedalizzati oppure a domicilio - le linee guida internazionali ASPEN e ESPGHAN raccomandano il parametro della calorimetria indiretta, che consente di calcolare il metabolismo basale, cioè il consumo energetico a riposo, che poi viene aggiustato in base alle fasi di crescita, all’età, alle condizioni di base e al tono muscolare (sappiamo che ci sono bambini ad esempio con deficit neuromotori che possono avere una condizione di ipertono di base costante), e anche all’attività fisica che può essere o meno presente in questi soggetti: cioè il bambino può essere in grado di camminare, può essere allettato, può essere in sedia a rotelle… e tutte queste variabili influiscono su quello che noi definiamo appunto il consumo energetico basale.

Poi abbiamo anche l’uso di equazioni predittive standardizzate, più o meno complesse, che possono essere utilizzate, però questo metodo devo dire che è spesso inadeguato, perché le necessità energetiche di questi pazienti, di pazienti che possono essere anche in condizioni, ad esempio di obesità o di criticità, sono molto variabili, e non è facile prevedere realmente attraverso una formula il bisogno metabolico di base.

Poi ci sono pazienti – prendo l’esempio dei pazienti con paralisi cerebrale infantile, che forse sono quelli più frequentemente sottoposti a nutrizione artificiale – che sono allettati o in sedia a rotelle, e il cui fabbisogno energetico può essere calcolato semplicemente, in maniera orientativa, intorno al 60-70% rispetto al fabbisogno calcolato per un bambino sano della stessa età in condizioni di normalità. In tutti questi casi, quando iniziamo un programma di nutrizione enterale, si può ricorrere alle formule ipocaloriche, che garantiscono lo stesso apporto di fluidi. I liquidi sappiamo che hanno un ruolo molto importante nella riabilitazione nutrizionale di questi pazienti, e quindi la corretta idratazione è fondamentale, a fronte però di una richiesta energetica che potrebbe essere ridotta.

La nutrizione enterale con formule ipocaloriche è importante, perché queste formule garantiscono un adeguato apporto proteico, che è fondamentale dal punto di vista nutrizionale. 
E questa condizione, con apporto proteico adeguato e formula ipocalorica, abbiamo dimostrato che si associa a un miglioramento degli outcome clinici di questi pazienti, anche se ancora ci sono pochi studi in ambito pediatrico e molte evidenze nell’ambito dell’adulto.

Domanda 3
In base alla sua esperienza clinica esistono, Professor Romano, sintomi, esami clinici o specifiche condizioni, che possono far pensare al clinico di utilizzare una formula ipocalorica? 

Prof. Romano – Risposta 3
Prendendo in considerazione il bambino che inizia un programma di nutrizione artificiale, di nutrizione appunto enterale, noi abbiamo l’obbligo di proseguire un monitoraggio clinico, che valuta la tolleranza alla nutrizione enterale, ma anche di laboratorio, con degli esami di base, di routine, che possono evidenziare la presenza di alterazioni; questo è estremamente importante per identificare qualche alterazione di tipo metabolico, e prendo come esempio il bambino sovra-alimentato.
Dal punto di vista invece strettamente clinico noi abbiamo dei parametri, e sicuramente il Body Mass Index, insieme a peso e altezza, sono quelli più importanti.

Il Body Mass Index, che in genere calcoliamo dividendo il peso per i metri quadrati di superficie corporea (Kg/m2), non è un parametro molto utile nel bambino sotto i 13 anni, e può variare anche in base all’etnia e alla provenienza del paziente. 
Nel bambino con handicap neuromotori, ancora di più il Body Mass Index non è considerato un parametro valido per definire il sovrappeso, e noi lo sostituiamo in genere con la valutazione della plica tricipitale, che è un metodo molto più obiettivo.
Riguardo agli esami di laboratorio a cui facevo riferimento prima, sicuramente la glicemia, la fosforemia, il profilo lipidico (colesterolo e trigliceridi), l’emocromo, le proteine totali, l’albumina, possono essere considerati gli esami essenziali per definire lo stato metabolico di un paziente che inizia un programma di nutrizione artificiale.

I bambini ad esempio obesi, o che tendono al sovrappeso durante un programma di nutrizione artificiale, possono anche avere bassi livelli di emoglobina, quindi essere anemici; possono avere bassi livelli di vitamine liposolubili (vitamina D e vitamine del gruppo B) e possono presentare i primi segni di laboratorio che ci dimostrano che c’è un’alterazione metabolica: sicuramente ci può essere iperlipidemia, con un aumento della glicemia. L’iperglicemia che in genere è collegata a un’insulino-resistenza (l’insulino-resistenza è la cosiddetta ridotta tolleranza glucidica).

Esistono studi sull’adulto che dimostrano come il riscontro di iperglicemia sia uno dei segnali più importanti per richiedere una rivalutazione complessiva della nutrizione artificiale, perché talvolta il bambino non manifesta alcun sintomo, anche il peso può essere trasformato o mantenuto, però la glicemia tende ad avere valori al di sopra della normalità, e quello per noi è un segnale molto importante per prendere in considerazione la possibilità di modificare la formula e il programma di nutrizione artificiale.

Nei pazienti critici adulti, infatti, con la nutrizione enterale, in condizioni di stress, può capitare che ci sia una alterata risposta insulinica, indotta dal rilascio di ormoni e di alcune citochine proinfiammatorie, infatti questa viene chiamata “iperglicemia da stress”.
L’alterata risposta all’insulina è molto importante perché influisce sul metabolismo dei nutrienti e causa le complicanze tipiche del paziente diabetico ospedalizzato: iper- e ipoglicemia, dislipidemia, disidratazione – sono pazienti che tendono ad avere una cute ipoelastica -, aumenta ovviamente anche il rischio trombotico e quello infettivo in senso generale.

Viene inoltre compromessa la cosiddetta composizione corporea, quindi aumentano la lipolisi e il catabolismo proteico, e questo induce a un peggioramento dello stato nutrizionale.
Tali risultati sul paziente pediatrico possono essere ulteriormente dimostrati, però sostanzialmente possiamo dire che sono sovrapponibili alle evidenze presenti nella popolazione adulta.

Domanda 4
Quali caratteristiche deve possedere una formula ipocalorica, Professor Romano, per essere adatta ai pazienti in età pediatrica e in condizioni di salute critiche? 

Prof. Romano – Risposta 4
La terapia nutrizionale, anche quando ipocalorica - e per ipocaloriche intendiamo quelle formule che abbiano le caratteristiche di cui abbiamo parlato precedentemente - deve essere in grado di tenere sotto controllo la glicemia. Forse questo è uno dei parametri più importanti per valutare la tolleranza alla nutrizione artificiale, ma non è importante soltanto la glicemia, che è la prima che si altera in genere in queste situazioni: lo sono anche il profilo lipidico e il fabbisogno proteico del paziente, quindi va approntato un piano terapeutico e nutrizionale da un team qualificato che prenda in considerazione il quadro clinico generale del paziente, le condizioni di infezione o di deficit neuromotorio presenti, i fabbisogni nutrizionali ben calcolati secondo i parametri visti in precedenza, e poi ci sono dei parametri che possono essere monitorati ma anche modificati nel tempo: questo è estremamente importante e presuppone un attento follow up.

Le formule enterali per questi bambini che possono avere situazioni cliniche complesse, devono contenere comunque lipidi; possono essere anche formule ipocaloriche ma devono comunque contenerne, e quelli generalmente maggiormente rappresentati sono gli MCT, cioè i trigliceridi a catena media; proteine, le sieroproteine sono quelle maggiormente rappresentate, perché sono delle proteine facilmente digeribili e facilmente assorbibili dall’intestino. Come carboidrati si preferiscono i polisaccaridi a basso indice glicemico, come ad esempio l’amido di tapioca e le maltodestrine modificate, il maltitolo e talvolta anche il fruttosio. Poi è estremamente importante sottolineare che la formula deve sempre essere addizionata con fibre idrosolubili con bassa viscosità, e in questo senso sicuramente il PHGG è la fibra più conosciuta e più utilizzata, e sono state dimostrate le sue capacità di fibra facilmente assorbibile a livello intestinale.

Domanda 5
Professor Romano, esistono delle indicazioni precise che in clinica vi guidano nella scelta del tipo di formula ipocalorica da utilizzare e sul rapporto ottimale tra carboidrati, lipidi e proteine da somministrare durante la nutrizione enterale del paziente pediatrico critico obeso? 

Prof. Romano – Risposta 5
Al momento, come abbiamo già detto prima, le più recenti indicazioni raccomandano un target calorico che si colloca tra il 50 e il 70% - più vicino al 70% - del fabbisogno energetico inizialmente stimato, al fine di evitare “l’over-feeding”, la sovralimentazione, e questo è evidente nel paziente adulto con obesità o sovrappeso, ma può essere evidenziato anche in età pediatrica.
Per quanto concerne l’introito proteico, anche nel corso di una nutrizione artificiale con l’utilizzo di formule ipocaloriche, è molto importante. Gli studi in età pediatrica, comprese le linee guida ESPGHAN, dimostrano come l’apporto proteico possa andare da 1 a 2 g/kg/die in età pediatrica. Questo vale per i bambini con paralisi cerebrale infantile, tanto più se sono bambini che ad esempio hanno distonia o hanno una condizione di ipertonia cronica e costante.

Questo apporto proteico adeguato che è stato evidenziato anche nella popolazione adulta, si associa a un migliore follow up nel tempo, a una riduzione della morbidità e anche della mortalità.
Anche le linee guida più recenti indicano come l’aumento dell’introito proteico possa essere vantaggioso in questi pazienti; anche se la concentrazione reale non è forse ben definibile, però io confermerei che da 1 a 2 grammi per kg/die può essere considerato l’apporto proteico più adeguato.
Il contenuto di grassi dovrebbe essere superiore al 40% dell’apporto calorico richiesto e deve includere, come abbiamo detto anche prima, gli acidi grassi polinsaturi. La quota di carboidrati si dovrebbe attestare intorno al 50% dell’apporto calorico totale ed è preferibile l’uso di carboidrati a lenta digestione. Inoltre, anche le linee guida ASPEN raccomandano addirittura un apporto proteico che può aumentare il range che abbiamo detto in precedenza per il bambino, e si può andare anche da 1.5 a 3 g/kg/die, questo ovviamente in base all’età e alle condizioni metaboliche di base.

Domanda 6
Professor Romano per finire potrebbe segnalare ai colleghi che la stanno ascoltando, qualche consiglio da fornire ai familiari e caregiver di bambini che richiedono anche solo un periodo di nutrizione enterale per sonda a casa? 

Prof. Romano – Risposta 6
I messaggi più importanti sono sicuramente costituiti dal fatto che non è importante soltanto dare un’indicazione alla famiglia della necessità di avviare un programma di nutrizione artificiale, ma è importante mantenere il follow up di questi pazienti, cioè il nostro compito è fondamentale non solo nella prima fase, ma ancor di più nella seconda fase, e questo programma è di un follow up clinico e di laboratorio, come detto in precedenza. Consideriamo alcuni dati, che sono dati reali, confermati, secondo me, anche in difetto: circa il 15%, ma direi anche il 20%, dei bambini che iniziano un programma di nutrizione artificiale possono andare incontro a un sovrappeso.
Noi sappiamo bene che poi correggere il sovrappeso, ad esempio di un bambino con paralisi cerebrale infantile, è estremamente difficile una volta che il bambino raggiunge un indice di massa corporea al di sopra di quello consentito, e questo lo pone a rischio ovviamente di tante complicanze metaboliche.
Dobbiamo quindi sapere che oggi abbiamo la possibilità di usare le formule normocaloriche, che hanno un ruolo molto importante. Le formule ipocaloriche, sotto questo aspetto, assumono un’importanza sempre maggiore perché hanno caratteristiche estremamente importanti dal punto di vista metabolico: hanno minor contenuto di grassi, però abbiamo visto che hanno apporto proteico adeguato, contengono macro e micronutrienti che sono necessari per lo sviluppo del bambino in condizioni di patologia acuta o di patologia cronica ed organica, e contengono le fibre che hanno un ruolo estremamente importante nel metabolismo generale.

Conclusione 
Concludiamo questo episodio di Nutritional Talks dedicato alle formule ipocaloriche per la nutrizione enterale nei pazienti pediatrici critici che necessitano di specifiche terapie nutrizionali. Riepilogando, nel bambino con handicap neuromotorio, allettato o in sedia a rotelle, sono raccomandate le formula ipocaloriche in quanto il loro fabbisogno energetico è il 60%-70% in meno rispetto a quello stimato per un bambino sano.  
Le formule ipocaloriche sono utili per scongiurare il rischio di over-feeding (ad es. nel bambino obeso) perché permettono una corretta idratazione ed apporto proteico del paziente con un minor fabbisogno energetico, garantendo sempre i giusti apporti di tutti i nutrienti e di fibre. Il professor Romano ha anche spiegato che nei pazienti critici, in particolare se sovrappeso, è importante monitorare periodicamente la glicemia e fare attenzione alla composizione delle formule. In caso di iperglicemia vanno preferite quelle contenenti polisaccaridi a basso indice glicemico e in tutti i pazienti ospedalizzati e con ridotta mobilità bisogna fare attenzione a fornire proteine e lipidi ad alta digeribilità e veloce assorbimento, come le sieroproteine e i trigliceridi a media catena.
Bisogna quindi misurare preventivamente il fabbisogno energetico dei singoli bambini per poter stabilire il regime alimentare adeguato, che assicuri il nutrimento necessario senza eccessi e supportando al meglio il metabolismo di questi pazienti complessi, il recupero e la loro crescita.
Ringrazio quindi il Professor Romano per aver fornito tante informazioni e utili consigli pratici sull'utilizzo di queste formule nei pazienti pediatrici che necessitano di nutrizione enterale.

Professor Romano 
Grazie a voi per l’invito. Sono convinto che le poche informazioni che abbiamo dato nel corso di questo incontro saranno traslate nella pratica clinica e possano ulteriormente aumentare il bagaglio di conoscenze che abbiamo e possano migliorare il nostro approccio in condizioni particolari, nella gestione appunto della nutrizione artificiale nei bambini complessi e fragili, con tutte le conseguenze che la malnutrizione o il sovrappeso possono comportare in questi soggetti.

Chiusura
Ringraziamo ancora il Professor Romano per il suo contributo e invitiamo tutti i nostri ascoltatori a continuare a seguirci su nutritionalacademy.it o sulle principali piattaforme di podcast.  


(interludio musicale)

 

 

 

25 min 32 sec