3° Episodio - Il fabbisogno di fibre nei bambini con paralisi cerebrale

Nei bambini con danno cerebrale pre o neonatale è fondamentale porre attenzione al costante e corretto apporto di fibre, a quali utilizzare e come calcolarne il corretto fabbisogno in base all’età e al peso.

Questa è NUTRITIONAL TALKS, la serie podcast che approfondisce temi sulla nutrizione clinica, per via orale ed enterale, nei pazienti con danni neurologici dalla nascita, quindi con paralisi cerebrale infantile, e negli adulti con grave disfagia o altre problematiche che impediscono la normale alimentazione. Questi podcast hanno finalità educative e sono dedicati agli operatori sanitari.
NUTRITIONAL TALKS è legata al progetto di formazione online nutritionalacademy.it, realizzato con il patrocinio non condizionato di Nestlé Health Science.

In questo terzo episodio il Dott. Sergio Amarri, dell’AUSL-IRCCS di Reggio Emilia, spiega come i pazienti che hanno subito un danno cerebrale pre o neonatale possano essere soggetti per l’intero arco della loro vita a nutrizione artificiale, in particolare enterale, e di come sia fondamentale porre attenzione al costante e corretto apporto di fibre, a quali utilizzare e come calcolarne il corretto fabbisogno in base all’età e al peso.

Contenuto riservato agli utenti registrati.

"Sono Alvaro Gradella e nel corso di ogni puntata vi accompagnerò nell’approfondimento di un tema inerente alla nutrizione clinica con la collaborazione professionale e autorevole di opinion leader esperti in materia, che risponderanno alle mie domande con un solo scopo: favorire una maggiore comprensione del ruolo della nutrizione nel trattamento di specifiche condizioni cliniche e nella gestione delle carenze nutrizionali dei pazienti.

Introduzione episodio 3 

“Questo episodio è incentrato sul fabbisogno di fibre nei pazienti con handicap neuromotorio fin dalla nascita, e analizza le caratteristiche che deve avere la fibra alimentare da utilizzare sia per la supplementazione orale sia per le formule, in caso di nutrizione enterale per sonda.

Ce ne parla il dottor Sergio Amarri, Gastroenterologo pediatra, responsabile dell’ambulatorio di Gastroenterologia e Nutrizione Pediatrica dell’Azienda Sanitaria Locale - Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico di Reggio Emilia e responsabile tecnico-scientifico del gruppo di lavoro “Cure Palliative Pediatriche” della Regione Emilia-Romagna, che ringraziamo.

Dottor Amarri
Ringrazio Nutritional Academy per l’opportunità di partecipare anche a questo talk su un argomento molto importante per i bambini con paralisi cerebrale.

Domanda 1

In linea generale, è risaputo che una scarsa mobilità è spesso correlata a un intestino pigro che richiede il ricorso a un’alimentazione più ricca di fibre. È facile quindi dedurre che nei bambini affetti da paralisi cerebrale, costretti in molti casi su una sedia a rotelle, la situazione richieda un’attenzione particolare.

Per iniziare, dott. Amarri, ci potrebbe spiegare in dettaglio quanto sono importanti le fibre nei pazienti con paralisi cerebrale e perché?

Dott. Amarri - Risposta 1

Nei bambini con paralisi cerebrale esiste effettivamente la necessità di garantire un apporto regolare di fibre, per cercare di nutrire al meglio un intestino che di per sé può essere lento, con una motilità colpita a causa di un danno neuromotorio che può essere successo subito, prima o durante la nascita. Come citato dalla letteratura e dalle linee guida internazionali, in particolare quelle dell’ESPGHAN - Società Europea di Gastroenterologia e Nutrizione, questi danni sono correlati a disordini gastrointestinali che nella maggioranza di questi pazienti tendono a diventare cronici, ad accompagnarli per tutta la vita, purtroppo, incidendo negativamente sulla funzionalità di tutto l’apparato digerente, dalla masticazione alla digestione. 

In particolare, è molto alta la prevalenza della stitichezza, della stipsi, nella paralisi cerebrale infantile, che la letteratura internazionale riporta in valori che oscillano tra il 60 e il 75% dei casi, mentre ben il 90% di questi bambini assume quantità di fibre, e anche di acqua, decisamente inferiori a quelle raccomandate.
Pertanto è veramente indispensabile un’attenta e periodica valutazione dello stato nutrizionale e anche del corretto apporto di tutti i principi nutritivi, incluse le fibre, e questa attenzione è necessaria per tutta la vita di questi pazienti.

Le fibre alimentari utilizzate per questi particolari bambini, anche se non sono fonte di calorie, come ben potete comprendere, né di nutrienti specifici, svolgono un ruolo essenziale sulle funzioni, e anche sul metabolismo. Oltre a stimolare, come per tutti noi, il senso di sazietà, possono migliorare le funzioni intestinali e contribuire a prevenire e, in alcuni casi più lievi, a risolvere i disturbi gastrointestinali più frequenti che possono causare in questi bambini dolore addominale, stitichezza e a volte diarrea.

Domanda 2

Per quanto riguarda il fabbisogno di fibre nelle diverse fasce d’età di questi pazienti, ci potrebbe spiegare dottor Amarri, come vi regolate durante la pratica clinica?

Dott. Amarri - Risposta 2

È molto importante calcolare la quantità di fibre alimentari. Dipende innanzitutto dalla situazione personale di ogni singolo bambino e dai disturbi che presenta. Da un lato abbiamo dei riferimenti precisi, ad esempio le più recenti tabelle LARN per i livelli di assunzione raccomandata per gli italiani, indicano in 8,4g/1000 kcal di nutrienti assunti il fabbisogno. Questo è un calcolo abbastanza specifico e specialistico che di solito si ottiene con l’aiuto di un dietista. Oppure un metodo più pragmaticamente applicabile nella pratica clinica di ogni pediatra è quello di utilizzare una formula molto semplice per ottenere il fabbisogno in grammi di fibre quotidiane, sommando il numero 5 (alcuni autori arrivano fino a 10, quindi la cifra è variabile) all’età del paziente. Quindi, sommando queste cifre all’età del paziente, abbiamo i grammi di fibre quotidiane da somministrare.

Domanda 3

E quando, secondo la sua esperienza, Dottor Amarri è opportuno ricorrere alla supplementazione di fibre in questi bambini?

Dottor Amarri - Risposta 3

Come abbiamo anticipato, la paralisi cerebrale è frequentemente caratterizzata da disturbi gastrointestinali funzionali e anche meccanici che portano a una discreta combinazione di sintomi acuti (ad esempio dolore) o cronici, come la stitichezza, che variano da paziente a paziente, ma che sono molto frequenti, in particolare quest’ultimo, cioè la stitichezza.

I disturbi funzionali possono essere correlati, man mano che il bambino cresce, ad alterazioni della sensibilità viscerale, come in tutti gli altri bambini, ad aumentata permeabilità intestinale o a un’infiammazione cronica presente nell’intestino, che portano a stipsi cronica e ingravescente.

La supplementazione di fibre alimentari solubili va presa in considerazione quasi sempre, sia se i disturbi sono lievi e il bambino necessita solo di una semplice somministrazione orale nella dieta, sia nei casi più gravi in cui è necessaria la nutrizione enterale – con sonde - in cui si ricorre a formule per sonda arricchite di fibre solubili. 

Anche e soprattutto in presenza di disfagia e impossibilità a sciogliere le fibre in acqua, si possono utilizzare (sopra i tre anni di età) prodotti a consistenza modificata (come l’acquagel), arricchiti appositamente di fibre solubili.

Domanda 4

Ha parlato specificamente di fibre alimentari solubili, potrebbe spiegarci più dettagliatamente perché la solubilità è così importante?

Dott. Amarri - Risposta 4

Esistono due tipi fibre alimentari: quelle insolubili e solubili. La fibra insolubile comprende la cellulosa, le emicellulose e le lignine; sono sostanze non digeribili contenute in molti alimenti come ad esempio i cereali integrali, i legumi, la frutta secca e tanti altri vegetali con buccia. Questo tipo di fibre non può essere utilizzato tramite piccole sonde nutrizionali e può essere di veramente difficile gestione nei pazienti con disfagia e troppo “aggressivo” per un intestino così fragile come quello del bambino con paralisi cerebrale.

Da molti anni, in realtà, le fibre solubili sono invece considerate le terapie nutrizionali complementari più utili per il loro effetto salutare sull’intestino. Il maggior effetto benefico che hanno, rispetto a quelle insolubili, deriva dalla loro capacità di modificare il pattern del microbiota intestinale, accelerare il transito in tutta la lunghezza dell’apparato intestinale e ridurre il dolore addominale, diminuendo la pressione all’interno del lume del colon.

Le fibre solubili sono pertanto preferibili nel bambino, sia quando riusciamo a darle come supplementazione orale, sia per la nutrizione enterale tramite sonde.

Domanda 5

Ci può fare anche degli esempi pratici dei tipi di fibre alimentari solubili che, in base alla sua esperienza clinica dottor Amarri, risultano più efficaci e tollerabili?

Dott. Amarri - Risposta 5

Bisogna dire che ogni tipo di fibra, e quelle solubili non fanno eccezione, ha caratteristiche chimico-fisiche differenti che le rende più o meno adatte a questi bambini e alla supplementazione orale o enterale.

Tra le fibre solubili più utilizzate, si possono citare quelle a base di frutto-oligosaccaridi, spesso abbreviate come FOS, o di galatto-oligosaccaridi, abbreviati come GOS, e soprattutto quelle ricavate dai semi di gomma di Guar, che vengono abbreviate con la sigla PHGG, che sono le più studiate, quelle che hanno più letteratura, tanto da essere raccomandate con grado di evidenza maggiore, cioè grado A, nelle linee guida internazionali.

Domanda 6

Quali caratteristiche distintive ha dimostrato di avere la fibra PHGG?

Dott. Amarri - Risposta 6

Come dicevo, c’è molta letteratura scientifica alle spalle, e questa ha dimostrato che la fibra PHGG, cioè la gomma di Guar parzialmente idrolizzata, oltre a un’alta solubilità in acqua, possiede un vantaggio distintivo rispetto alle altre fibre solubili, in particolare una bassa viscosità, utile soprattutto per arricchire le formule da somministrare tramite sonda enterale. 

La fibra PHGG è stata studiata prima da Üstündag nel 2010 e poi nel 2013 in uno studio pilota in doppio cieco del gruppo di ricerca dell’Università di Messina, diretto dal Prof. Romano, nei bambini con dolore addominale cronico e con sindrome del colon irritabile, dimostrando una riduzione dei sintomi dolorosi e una diminuzione nell'uso cronico di lassativi osmotici. 

Questa fibra ha dimostrato di possedere tutte le caratteristiche necessarie per garantire una buona salute dell’intestino di questi bambini.  Presenta, come già detto, ottima solubilità in acqua, bassa viscosità, resiste al calore, all’ambiente acido dello stomaco e agli enzimi digestivi, fermenta rapidamente nel colon e svolge effetto prebiotico, cioè regolarizza la crescita di una buona flora batterica intestinale. 

Domanda 7

L’uso insufficiente o eccessivo di fibre alimentari può portare all’eventuale insorgenza di disturbi intestinali?

Dott. Amarri - Risposta 7

Un utilizzo di fibre insolubili, quelle che sono state descritte in precedenza, soprattutto se in eccesso, può portare all’aggravamento di alcuni sintomi, a causa del peggioramento della coprostasi e della motilità intestinale.

Al contrario, la solubilità in acqua e la bassa viscosità delle fibre idrolizzate PHGG ne permette un utilizzo efficace e sicuro ad alte concentrazioni, soprattutto in caso di stitichezza cronica. Nel paziente adulto sono stati testati dosaggi fino a 22 g al giorno di PHGG.

Inoltre, un uso insufficiente, ma direi soprattutto incostante di fibre, che vanno usate tutti i giorni con regolarità, può portare a un peggioramento della stipsi, al ricorso più frequente ai farmaci e anche all’utilizzo di fastidiosi o dolorosi clisteri evacuativi, che non è proprio la situazione ideale per nessun paziente, ma in particolare per questi pazienti.

Domanda 8

Per concludere dottor Amarri, può darci qualche dettaglio in più sulle caratteristiche specifiche che rendono una fibra più adatta ad essere integrata nelle formule da somministrare tramite sonda?

Dott. Amarri - Risposta 8

La fermentazione della fibra alimentare solubile ha un effetto prebiotico, cioè stimola la crescita di una massa batterica “buona” - i cosiddetti batteri eubiotici, che portano benessere e salute nel lume del colon, nell’intestino e nell’intero organismo -, che aiuta a regolarizzare i movimenti intestinali e a favorire la normalità delle feci, della loro consistenza, anche in caso di diarrea o stipsi correlate all’utilizzo in nutrizione enterale.

Si può affermare, inoltre, che quando arricchiamo le formule con PHGG abbiamo riscontri clinici di sicurezza e buona tollerabilità anche quando è necessaria la nutrizione enterale per prolungati periodi di tempo, e purtroppo molti bambini con paralisi cerebrale fanno nutrizione enterale per l’intera loro vita.

Conclusione 

Possiamo concludere, affermando che il corretto apporto di fibre è fondamentale in tutte le fasi della vita dei pazienti con paralisi cerebrale, iniziando precocemente in età pediatrica. Infatti nel 90% dei pazienti con paralisi cerebrale si ha un apporto insufficiente di fibre.

È stato dimostrato che non tutte le fibre sono uguali e che, al momento attuale, le fibre idrolizzate PHGG offrono garanzie superiori di efficacia e sicurezza, scientificamente validate, nel promuovere la salute dell’intestino dei bambini con paralisi cerebrale.

Ringrazio il Dottor Amarri. Grazie mille, per aver fornito questa interessante ed esauriente panoramica sulle fibre alimentari che, come abbiamo detto, sono un supplemento importante per tutta a la vita dei pazienti affetti da paralisi cerebrale infantile. 

Dottor Amarri

Ringrazio ancora una volta per l’opportunità di partecipare a questa interessante conversazione, e devo dire che l’argomento odierno, cioè le fibre, un importantissimo argomento che riguarda qualunque bambino, anche quelli sani e in completo benessere, è una delle carenze più spesso osservate nella normale alimentazione. Per quanto riguarda i bambini con paralisi cerebrale che, come è stato detto più volte, possono essere soggetti per l’intero arco della loro vita a nutrizione artificiale, in particolare enterale, è davvero importante porre attenzione al costante e corretto apporto di fibre.

Chiusura

Ringraziamo ancora il Dottor Amarri per il suo contributo e invitiamo tutti i nostri ascoltatori a continuare a seguirci su nutritionalacademy.it o sulle principali piattaforme di podcast.  


(interludio musicale)