4° Episodio - La gestione di diarrea e stipsi nella paralisi cerebrale infantile

Le terapie nutrizionali per gestire disturbi gastrointestinali quali diarrea e stitichezza, molto frequenti nei bambini colpiti da paralisi cerebrale.

Questa è NUTRITIONAL TALKS, la serie podcast che approfondisce temi sulla nutrizione clinica, per via orale ed enterale, nei pazienti con danni neurologici dalla nascita, quindi con paralisi cerebrale infantile, e negli adulti con grave disfagia o altre problematiche che impediscono la normale alimentazione. Questi podcast hanno finalità educative e sono dedicati agli operatori sanitari.
NUTRITIONAL TALKS è legata al progetto di formazione online nutritionalacademy.it, realizzato con il patrocinio non condizionato di Nestlé Health Science.


In questo quarto episodio parleremo delle terapie nutrizionali per gestire due disturbi gastrointestinali con manifestazioni opposte ma eziologia comune: la diarrea e la stitichezza, molto frequenti nei bambini colpiti da paralisi cerebrale. Ce ne parla il Professor Claudio Romano, Direttore dell’Unità Operativa di Gastroenterologia Pediatrica e Fibrosi Cistica del Dipartimento di Patologia Umana e dell'Età Evolutiva "Gaetano Barresi" dell’Università di Messina.

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24 min 42 sec

Sono Alvaro Gradella e nel corso di ogni puntata vi accompagnerò nell’approfondimento di un tema inerente alla nutrizione clinica con la collaborazione professionale e autorevole di opinion leader esperti in materia, che risponderanno alle mie domande con un solo scopo: “Favorire una maggiore comprensione del ruolo della nutrizione nel trattamento di specifiche condizioni cliniche e nella gestione delle carenze nutrizionali dei pazienti”.
 

Introduzione episodio 4 

In questo episodio parleremo delle terapie nutrizionali per gestire due disturbi gastrointestinali con manifestazioni opposte, la diarrea e la stitichezza, che affliggono molto frequentemente i bambini colpiti da paralisi cerebrale. Analizzeremo le cause alla base di queste di queste problematiche e le strategie da adottare prima di ricorrere alla terapia farmacologica o per supportarla.

A parlarcene sarà il Professor Claudio Romano, Direttore dell’Unità Operativa di Gastroenterologia Pediatrica e Fibrosi Cistica del Dipartimento di Patologia Umana e dell'Età Evolutiva "Gaetano Barresi" dell’Università di Messina, che ringraziamo.

Professor Romano
Anch’io ringrazio voi per l’invito e per l’occasione di poter discutere di questi argomenti estremamente importanti, che riguardano appunto i bambini con paralisi cerebrale infantile, e in maniera più specifica tutte le problematiche di tipo gastroenterologico.

Domanda 1
Prima di entrare in dettaglio nella gestione nutrizionale di diarrea e stipsi nei bambini con danno neuromotorio, Professor Romano, potrebbe darci un’idea dell’incidenza di queste due problematiche in questi pazienti?

Professor Romano - Risposta 1
La stipsi e la diarrea nel bambino con handicap neuromotorio, ma ancor di più probabilmente nel bambino con paralisi cerebrale infantile, possono essere considerate 2 facce della stessa medaglia. Nel senso che, escluse cause di tipo organico – che poi valgono anche per i bambini senza questo tipo di problematica – o generali, questi bambini con PCI, hanno la caratteristica di alternare spesso l’alvo, anche in momenti diversi della loro vita, per cui possono avere periodi di stipsi importante e ostinata, a volte anche resistente al trattamento medico-farmacologico, e questi si possono alternare a periodi di diarrea anche abbastanza importanti, con perdita di peso - decremento ponderale.
Diciamo che delle due condizioni quella più frequente è forse la stipsi e riguarda sostanzialmente il 26-70% di questi bambini con Paralisi Cerebrale Infantile, e c’è una buona percentuale, oltre la metà, che assume proprio rammollitori delle feci, in questo caso agenti osmotici, tipo il Macrogol, per tutta la vita. Questi sono dati abbastanza confermati, sia dal punto di vista epidemiologico generale, sia da alcuni studi – ad esempio lo studio di Del Giudice su “Brain Development” di qualche anno fa – in cui vengono evidenziati questi dati su una vasta popolazione di bambini con PCI.
La diarrea invece è una situazione più rara, diciamo che circa il 5% di questi bambini può avere in un certo periodo della loro vita una diarrea che può essere “vera” o “paradossa”, cioè quella condizione che hanno i bambini con stipsi ostinata o cronica, con un importante ingombro fecale, sia a livello colico, sia a livello rettale, che viene spesso identificata come una diarrea “vera”, ma che diarrea vera non è. Abbiamo parecchi dati anche in questo ambito, come  alcuni studi di Paesi del Nord-Est Europa, dove si evidenzia questo dato come abbastanza frequente”.

Domanda 2

Da questi dati epidemiologici risulta quindi che un’altissima percentuale di bambini con handicap neuromotorio soffre di stipsi, ci può spiegare perché questa incidenza così alta?

Professor Romano - Risposta 2
La paralisi cerebrale infantile in effetti causa danni neuromotori importanti, che si traducono poi in disordini gastrointestinali più o meno gravi che cronicizzano in questi bambini e incidono in maniera importante su tutta la funzionalità dell’apparato gastrointestinale, sia della fase orale – quindi della prima parte, sia a livello del colon, e di tutto l’apparato digestivo.
La stipsi sicuramente è una delle manifestazioni più frequenti di questo danno, e l’alterazione della motilità, che poi è l’effetto di questo danno cosiddetto neuromotorio, determina un’anomala composizione di una componente molto importante presente nell’apparato gastrointestinale, che è il microbiota. Noi in queste situazioni parliamo di una condizione chiamata “disbiosi intestinale” che poi si traduce sostanzialmente nella presenza di batteri che proliferano in maniera anomala e determinano un’alterazione della barriera protettiva, costituita dal muco intestinale, e questo si traduce in un aumento della permeabilità intestinale, quindi un maggior rischio che ci sia proliferazione di batteri nocivi e anche accumulo di tossine a livello intestinale, e poi l’alterazione della permeabilità intestinale si trasforma in un maggiore capacità di alcuni germi di superare la barriera intestinale e determinare l’infezione dell’apparato gastrointestinale. Quindi è tutta una condizione che poi si traduce in uno stato infiammatorio lieve, però già sufficiente a causare infezioni e alcuni sintomi, come ad esempio i dolori addominali, e appunto la stipsi, che è una condizione molto frequente in questi pazienti, che la devono gestire probabilmente per tutta la vita. Oltre a queste situazioni che abbiamo visto, un ruolo molto importante nella genesi della cosiddetta disbiosi intestinale, è svolto anche da altri fattori esterni, cosiddetti ambientali, come possono essere i traumi, gli stress, le diete a basso contenuto di fibre che questi bambini sono costretti ad assumere per difficoltà proprio nell’alimentazione in fase orale; l’uso di antibiotici spesso per le loro infezioni, in gran parte respiratorie; l’uso cronico di farmaci che inibiscono le secrezioni acide, della pompa protonica. E aggiungerei anche i farmaci anticomiziali o antiepilettici che loro utilizzano per tutta la vita e che comunque sono sempre farmaci che determinano disbiosi intestinale e quindi maggiore predisposizione alla diarrea o alle infezioni intestinali in generale.

Domanda 3

Alla luce di questa situazione intestinale, direi molto delicata e complessa, Professor Romano di quali strategie nutrizionali disponete attualmente, voi Specialisti, per gestire questo stato quasi costante di costipazione nel bambino affetto da paralisi cerebrale?

Professor Romano - Risposta 3

Per la gestione di questa condizione, in questo caso la stipsi, ma direi anche di tutte le condizioni e patologie associate di tipo gastrointestinale del bambino con PCI, finalmente abbiamo anche delle linee guida che sono state pubblicate qualche anno fa dalla Società Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione, e queste finalmente forniscono delle chiare raccomandazioni per la gestione dei disordini gastrointestinali e nutrizionali in questo tipo di bambini.
Ad esempio, per la terapia della stipsi è raccomandato un alto apporti di liquidi, che non è sempre possibile, perché sono bambini che hanno purtroppo - fino a quando non riescono a posizionare una gastrostomia – difficoltà ad assumere liquidi in quantità adeguata.
O la supplementazione di fibre; in genere le raccomandazioni sono di un apporto superiore a quello della popolazione normale: si va dai 15 ai 20 grammi al giorno circa di fibre che dovrebbero essere assicurati; e l’uso dei lassativi osmotici, appunto come abbiamo detto prima il Macrogol, con un dosaggio anche abbastanza elevato, che può arrivare a 1-2 grammi per kg di peso al giorno, quindi un dosaggio superiore a quello standard.

A proposito delle terapie nutrizionali, poi oggi disponiamo anche di supplementi orali con una buona componente di fibre, che si possono utilizzare anche nelle forme più lievi di paralisi cerebrale infantile, e anche di formule normo o ipercaloriche, sempre arricchite di fibre, e che quindi consentono di alimentare questi pazienti con alimentazione artificiale per sonda che sia completa anche sotto questo punto di vista.

Domanda 4

Immagino che le fibre da utilizzare in questi casi debbano avere proprietà particolari. Professore, ci potrebbe spiegare quali caratteristiche devono avere le fibre da preferire nei bambini con paralisi cerebrale e stipsi? 

Professor Romano - Risposta 4

Le fibre alimentari sono fibre fondamentali, perché svolgono un ruolo funzionale e metabolico molto importante, non solo nei bambini con paralisi cerebrale infantile, ma direi in tutta l’area pediatrica.
Queste fibre naturali presenti negli alimenti agiscono ad esempio aumentando il volume e il peso delle feci e quindi, sotto un certo punto di vista, aumentano il transito intestinale e quindi possono correggere in maniera naturale la frequenza delle evacuazioni e anche la consistenza delle feci. Alcune volte però l’aumento del peso e del volume delle feci può essere eccessivo, quindi si determinano quelli che noi chiamiamo fecalomi, e talvolta i bambini che hanno una dismotilità possono anche peggiorare la stipsi. Però bisogna chiarire un concetto molto importante: le fibre utili e benefiche per la salute dell’intestino, sono quelle solubili in acqua, che possono avere anche il cosiddetto effetto prebiotico, che modifica la composizione della flora batterica intestinale e favorisce i ceppi batterici “buoni”, quelli che dovrebbero colonizzare l’intestino in un soggetto sano. Per essere considerata prebiotica e avere questa funzione di modificare la composizione del microbiota, la fibra deve avere delle caratteristiche abbastanza importanti; quelle principali sono sostanzialmente il fatto di superare la barriera gastrica, quindi essere resistenti al passaggio attraverso la cavità gastrica e anche essere resistenti agli enzimi gastrici; devono fermentare a livello intestinale, quindi stimolare selettivamente la crescita e l’attività dei batteri cosiddetti “buoni”, quelli che contribuiscono alla salute e al benessere dell’intestino; faccio l’esempio dei bifidobacterium o dei lactobacilli in generale.

Domanda 5

In base alla sua esperienza clinica, potrebbe fare qualche esempio pratico di queste particolari fibre?

Professor Romano - Risposta 5

Le fibre solubili, che vanno distinte da quelle insolubili che invece non sono utili in questo tipo di condizioni, sono quelle maggiormente utilizzate nei bambini sono quelle a base di galattoligosaccaridi (GOS), di frutto-oligosaccaridi (FOS) e quelle ricavate dai semi della gomma di Guar (PHGG).
Queste ultime, le PHGG, hanno suscitato maggior interesse, specialmente in ambito pediatrico, e parecchi studi clinici sono stati condotti con vari tipi di applicazione. Sicuramente le applicabilità cliniche di queste fibre sono maggiori in bambini che hanno disturbi gastrointestinali o stipsi.
Ad esempio lo studio di Inoue e un altro studio giapponese del 2019 che hanno evidenziato che questa particolare fibra modifica in maniera favorevole la composizione della popolazione batterica intestinale con l’incremento di Bifidobacterium, Ruminococcus e Megasphaera, cioè di alcuni ceppi batterici cosiddetti attivi e “buoni” e devono essere presenti a livello del microbiota intestinale. Sono infatti batteri che hanno un ruolo molto importante nella produzione di alcune sostanze, come l’acido butirrico e l’acido grasso a corta catena, considerato forse il più importante per la salute e l’equilibrio funzionale del colon; il conseguente miglioramento della disbiosi intestinale e dei sintomi della stipsi, contribuiscono anche a ridurre l’output di alcune citochine infiammatorie che circolano e che possono determinare una condizione patologica di infiammazione. Quindi questo ruolo delle fibre si associa a una modifica sostanziale dell’ambiente all’interno del colon che spesso riduce in questi bambini alcune alterazioni comportamentali, come l’irritabilità; loro non esprimono il dolore ma possono esprimere irritabilità ed è una condizione che spesso si associa nei bambini che hanno una stipsi cronica che dura da parecchio tempo. Inoltre è stato dimostrato che la completa fermentazione della fibra PHGG da parte di questi batteri presenti a livello del colon, determina una riduzione del pH nel lume intestinale; la riduzione del pH si associa sostanzialmente a un migliore assorbimento di acqua ed elettroliti nel colon, e questo modifica la consistenza delle feci, favorisce la normalizzazione o la correzione in parte della stipsi.

Domanda 6 

Passiamo adesso al disturbo intestinale opposto. Prof. Romano, potrebbe dirci quali sono invece le principali cause della diarrea?

Professor Romano - Risposta 6

La diarrea nel bambino con paralisi cerebrale infantile, come anche tutti i bambini senza una condizione di comorbilità, può avere diverse cause.
Sicuramente le infezioni intestinali sono le cause più frequenti, però nel bambino con paralisi cerebrale questa condizione può essere più frequente perché come abbiamo visto si è parlato di disbiosi, che predispone a una maggiore permeabilità intestinale, quindi a un maggiore rischio di infezioni in questo senso. Ma può essere dovuta anche ad esempio al fatto che questi bambini hanno un cattivo, anzi addirittura molte volte un mancato controllo neurologico degli sfinteri.
Infatti i caregiver, i familiari e i genitori di questi bambini ci riferiscono spesso che loro hanno un’alternanza dell’alvo, da diarrea molto liquida in alcuni giorni, ad altri giorni con stipsi e feci molto dure e voluminose, quello che noi chiamiamo alvo alterno. In questo, però, il vero problema di base non è la diarrea ma sempre lo stato di stipsi; cioè noi correggiamo la diarrea curando bene la stipsi; scompare a volte anche la diarrea cosiddetta paradossa.
Inoltre, i bambini con paralisi cerebrale infantile sono come sappiamo ad alto rischio malnutrizione. Questo chiaramente aumenta la loro incidenza di diarrea liquida; sono più suscettibili alle infezioni in relazione al loro stato di malnutrizione. La diarrea liquida, quando è importante, causa la perdita di elettroliti, di macro e micronutrienti, quindi un peggioramento della diarrea stessa, che a volte può assumere le caratteristiche della diarrea oltre che osmotica anche secretoria, e quindi peggiora ulteriormente la loro malnutrizione.
Infine, è molto importante che spesso questi bambini hanno necessità di fare una nutrizione artificiale, perché appunto devono correggere la loro malnutrizione, e la diarrea può essere anche un sintomo che vediamo spesso nelle prime fasi di avvio della nutrizione enterale. Questo perché dobbiamo trovare la formula giusta e che sia ben tollerata quando loro iniziano un percorso di questo tipo.

Domanda 7

Quindi, proviamo ad immaginare un caso pratico, e non raro, di un bambino con handicap neuromotorio che vive al proprio domicilio e che richiede di essere alimentato tramite sonda anche per periodi prolungati. Se si manifesta diarrea per intolleranza alla formula, lo specialista quali strategie nutrizionali ha a disposizione per gestire questo disturbo?  

Professor Romano – Risposta 7

Questo è un punto estremamente importante perché purtroppo nella gestione della nutrizione artificiale di questi bambini spesso si fanno dei minimi errori gestionali sulla scelta della formula, sulla velocità, ecc. che poi alla fine compromettono la scelta di una nutrizione artificiale e anche la tolleranza a questa.
Infatti ad esempio un recente studio multicentrico retrospettivo di qualche anno fa di Leonard, su pazienti con neuro-disabilità e malassorbimento ha dimostrato che l’utilizzo di formule normo o ipercaloriche a base di 100% di sieroproteine di latte idrolizzate è in grado di aiutare a gestire il malassorbimento proteico e sono risultate associate a migliore tollerabilità a livello gastrointestinale.
Se poi in queste formule idrolizzate, così le definiamo, vi è anche una componente caratterizzata da fibre solubili, quelle che abbiamo visto prima, le fibre prebiotiche come la fibra PHGG, queste sono determinanti nel gestire ancora meglio la diarrea da intolleranza - in generale parlerei di intolleranza – combattono molto più facilmente la disbiosi intestinale e favoriscono ancora di più il riequilibrio della flora batterica.
Quindi la fibra PHGG ha dimostrato di essere efficace per la prevenzione e il trattamento della diarrea associata alla nutrizione enterale, e il suo effetto benefico addirittura ha raggiunto una raccomandazione con evidenza di grado A nelle linee-guida internazionali, ad esempio quelle pubblicate da Meier su Clinical Nutrition.

Domanda 8

Come ultima domanda le chiedo Professor Romano se può spiegarci più in dettaglio come agiscono queste formule a base di sieroproteine? 

Professor Romano – Risposta 8

Le sieroproteine idrolizzate di latte risultano molto digeribili perché ovviamente non sono presenti le macromolecole delle proteine ma sono dei peptidi molto più piccoli.

Diciamo che sostanzialmente vengono distinte anche da quelle diete a base di aminoacidi liberi, e rispetto a queste ultime offrono ancora dei vantaggi: una migliore tollerabilità a livello del tratto gastrointestinale, un assorbimento più veloce, e un altro aspetto molto importante che spesso non viene considerato, è che favoriscono lo svuotamento gastrico. Questo significa che in questi bambini ad alto rischio di reflusso, o di malattia da reflusso, le formule idrolizzate hanno dimostrato, anche in studi sulla motilità e sullo svuotamento gastrico, di ridurre il reflusso gastroesofageo, quindi migliorano la tolleranza alla nutrizione artificiale, specialmente quella che viene fatta attraverso la gastrostomia, cioè quella con un accesso diretto a livello gastrico. Poi sono ricche anche di alcuni aminoacidi importanti, ad esempio la cisteina, il precursore del glutatione, che attiva l’eliminazione dei radicali liberi a livello cellulare, e svolge un’importante attività antiossidante.

Infine direi che l’aggiunta della fibra alimentare solubile svolge un effetto antidiarroico che è estremamente importante, infatti favorisce la fermentazione batterica che porta alla formazione di quegli acidi grassi a catena corta che abbiamo sentito precedentemente, appunto l’acido butirrico, e favorisce l’assorbimento degli ioni sodio e acqua e riduce sostanzialmente il rischio della disidratazione a cui questi bambini possono andare incontro.

Gli acidi grassi, che poi rappresentano la parte finale di questa catena, hanno un’azione molto importante sulle cellule epiteliali del colon, gli enterociti, hanno un effetto trofico sulla mucosa del piccolo intestino e del colon, quindi riducono lo stato infiammatorio e favoriscono una rigenerazione di questi enterociti molto più veloce rispetto a quello che può accadere in condizioni di disbiosi.

Conclusione 

Concludiamo questo episodio di Nutritional Talks dedicato a chiarire le cause di due disturbi, del tratto gastrointestinale inferiore, molto frequenti nei bambini colpiti da paralisi cerebrale infantile. Abbiamo potuto capire che la stipsi e la diarrea anche se sono caratterizzate da manifestazioni opposte, partono da un’eziologia comune, cioè la disbiosi intestinale. 

Possiamo affermare, inoltre che le terapie nutrizionali di entrambe le problematiche possono avere un fattore comune: l’utilizzo di una supplementazione, nella dieta orale o nelle formule enterali, di fibre alimentari solubili ad effetto prebiotico. Possiamo dire, inoltre, che tra queste la più studiata, efficace e ben tollerata è quella parzialmente idrolizzata PHGG, estratta da gomma di Guar, al punto che per il suo effetto benefico è addirittura raccomandata con evidenza di grado A nelle linee-guida internazionali ESPGHAN.

È emerso infine, che le formule a base di sieroproteine idrolizzate risultano più digeribili e ben tollerate in caso di diarrea dovuta a malassorbimento proteico.

Ringrazio, quindi, il Professor Romano per aver fornito questa interessante panoramica sulle cause e le strategie nutrizionali da adottare per gestire la stipsi e la diarrea che, come abbiamo detto, affliggono molti pazienti con paralisi cerebrale infantile. 

Professor Romano 

Anch’io ringrazio molto voi per l’occasione che mi avete dato di parlare di argomenti che spesso non sono conosciuti in maniera adeguata. I bambini con paralisi cerebrale infantile ci sono, e il loro numero purtroppo non è limitato. La gestione di questi pazienti è complessa e queste informazioni sono estremamente importanti e devono essere conosciute a livello generale.

 

Chiusura

Ringraziamo ancora il Professor Romano per il suo contributo e invitiamo tutti i nostri ascoltatori a continuare a seguirci su nutritionalacademy.it o sulle principali piattaforme di podcast.  


(interludio musicale)