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Miscele ipocaloriche in nutrizione enterale per i pazienti con neurodisabilità

I pazienti con neurodisabilità necessitano di un supporto nutrizionale accurato: le evidenze scientifiche mostrano come l’intervento precoce sia quello più efficace ai fini del mantenimento dello stato nutrizionale adeguato.

Diversi studi indicano che nei bambini affetti da paralisi cerebrale l’utilizzo della nutrizione enterale è associato a un significativo miglioramento dello stato nutrizionale, nonché della riduzione del tasso di complicanze e di ospedalizzazione.
In questi pazienti, soprattutto in quelli con quadro neurologico grave, vanno però considerati l’andamento e la crescita ponderale. 

Un attento monitoraggio del peso corporeo è perciò necessario per ottimizzare le scelte nutrizionali e la definizione del fabbisogno calorico.
In molti casi risulta utile allo scopo l’utilizzo di miscele ipocaloriche, che aiutano a tenere sotto controllo un eventuale aumento della massa grassa, garantendo allo stesso tempo un apporto corretto di micronutrienti e fibre.  

 

Dott.ssa Antonella Lezo
Dietologa, Responsabile S.S. Dietetica e Nutrizione Clinica presidio OIRM - Città della salute e della scienza Torino

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Indice

  • Ruolo della NE nei pazienti con neurodisabilità
  • Pazienti con PEG: quanti sono in sovrappeso? 
  • Composizione corporea e considerazioni correlate
  • Fabbisogno calorico nei pazienti con deficit neurologici
  • Razionale per l’uso di miscele ipocaloriche 
  • Azione benefica delle fibre
  • Bibliografia 

 

 

Ruolo della NE nei pazienti con neurodisabilità

Il supporto nutrizionale nei pazienti con neurodisabilità è molto complesso. Le evidenze scientifiche sostengono come l’intervento precoce sia quello più efficace ai fini del mantenimento dello stato nutrizionale adeguato e del contenimento di morbidità e mortalità correlate.
Le linee guida ESPGHAN hanno sottolineato questo aspetto, ponendo indicazione alla nutrizione artificiale nel caso in cui il tempo necessario per i pasti fosse oltre le 3 ore al giorno anche in assenza di disfagia1. 

L’utilizzo della nutrizione enterale (NE), specie attraverso accessi stabili come la gastrostomia, è associato a un significativo miglioramento dello stato nutrizionale, della riduzione del tasso di complicanze e di ospedalizzazione dei bambini affetti da paralisi cerebrale2. Anche la qualità di vita dei pazienti e delle famiglie risulta migliorata3.

 

Pazienti con PEG: quanti sono in sovrappeso? 

Uno degli aspetti importanti da considerare in questi pazienti è la crescita e l’andamento ponderale, specialmente nei pazienti con significativa gravità del quadro neurologico.  

Da un lato il recupero ponderale può risultare molto difficile da raggiungere a causa della scarsa tolleranza e dall’altro, in una percentuale di pazienti che può arrivare fino al 21%, l’inizio della NE è associato a un eccessivo aumento di peso e adiposità, nonostante gli apporti forniti siano inferiori al fabbisogno basale4. Considerata la difficoltà di mobilizzazione e la gestione di questi pazienti, l’aumento di peso può essere considerato un effetto iatrogeno della terapia nutrizionale5. 

A questo si aggiungono le evidenze a favore di una più elevata prevalenza di morbidità e mortalità da patologie correlate a sovrappeso/obesità nei pazienti adulti con neurodisabilità rispetto alla popolazione generale6-7.

 

Composizione corporea e considerazioni correlate

Gli studi sulla composizione corporea di pazienti affetti da paralisi cerebrale e altre neurodisabilità con limitazione motoria, hanno evidenziato una ridotta massa muscolare e un aumento relativo della massa grassa rispetto agli standard per età. In particolare, occorre segnalare la prevalente localizzazione a livello addominale dell’adiposità, che pertanto sfugge alle valutazioni della massa grassa attraverso metodi classici come lo spessore delle pliche cutanee1. 

Accurate informazioni sulla composizione corporea sono utili per ottimizzare le scelte nutrizionali e la cura di questi pazienti a lungo termine. 

 

Fabbisogno calorico nei pazienti con deficit neurologici

La definizione del fabbisogno calorico di pazienti neurodisabili è il primo passo nella terapia nutrizionale. Gli studi e la pratica clinica evidenziano in questi pazienti un bilancio energetico positivo, associato a una spesa energetica basale ridotta e conseguente accumulo di massa grassa, anche per apporti inferiori al 80% del predetto4. 

La misurazione del fabbisogno energetico a riposo in bambini disabili può arrivare fino al 63,7% di quello calcolato con la formula di FAO/OMS8. 

Tale riduzione potrebbe essere attribuita a ridotta attività fisica, ridotta massa cellulare e anche al danno neurologico9-10.

 

Razionale per l’uso di miscele ipocaloriche 

Fornire una NE con apporto calorico ridotto talvolta < 20 kcal/kg pone al clinico due problemi contestuali, ovvero quello dell’apporto proteico e quello dei micronutrienti e vitamine che in età evolutiva sono di rilevante importanza per garantire la crescita e lo stato di salute. 

Nonostante le evidenze scientifiche scarseggino, chi si occupa di questi pazienti sa che a causa di apporti proteici e di micronutrienti ridotti, spesso si va incontro a fenomeni discrasici e incremento ponderale da edemi, fenomeni distrofici cutanei tra cui quelli della cute peri-gastrostomia e ritardata guarigione delle ferite e delle lesioni cutanee. 

Come già dimostrato per il paziente pediatrico in generale, anche per i pazienti con neurodisabilità è importante che la composizione delle miscele enterali rispecchi i fabbisogni di macro e micronutrienti per età e che questi siano forniti nelle adeguate proporzioni tra loro. 

Uno studio condotto nel Regno Unito11 ha dimostrato un’adeguata crescita senza aumento dell’indice di massa grassa in 7 bambini alimentati con una miscela ipocalorica al 50% dell’apporto calorico calcolato, arricchita in micronutrienti. 

Per la valutazione dei fabbisogni nei pazienti affetti da paralisi cerebrale o altre tipologie di neurodisabilità trova indicazione la calorimetria indiretta12. Qualora non si possa effettuare la misurazione del dispendio energetico a riposo, una volta definiti i fabbisogni del paziente, è raccomandato il monitoraggio attento e frequente allo scopo di evitare l’accumulo di peso e di massa grassa e le complicanze correlate. 

Come in altri contesti in cui si configura un ridotto fabbisogno calorico (paziente critico, obeso, con lesioni spinali), la dieta ipocalorica risulterebbe non solo appropriata ma benefica.

Anche l’inizio della NE rappresenta un altro momento in cui trova indicazione l’utilizzo di miscele ipocaloriche, specialmente in pazienti che prima del posizionamento dell’accesso enterale avessero apporti molto ridotti per periodi prolungati. Questo permette di evitare il rischio di refeeding syndrome, assicurare la tolleranza della NE e monitorare la progressione del peso e della composizione corporea, senza rinunciare a un apporto corretto di micronutrienti e fibre. 

Azione benefica delle fibre

L’effetto benefico delle fibre in NE è ben noto non solo nei confronti della stipsi ma anche per la normalizzazione della diarrea, come dimostrato da una revisione sistematica e metanalisi degli studi disponibili sull’argomento13. 

Nonostante l’eterogeneità dei dati disponibili in letteratura, è ormai noto che il tipo di fibra e l’azione prebiotica esercitino anche altri effetti oltre a quello su stipsi e diarrea. 

La fermentazione delle fibre produce acidi grassi a catena corta (SCFA), che sono una fonte aggiuntiva di nutrienti per gli enterociti della mucosa del colon. Inoltre, il pH acido endoluminale prodotto dall’elevata concentrazione di SCFAs aiuta a mantenere un ambiente favorevole al microbiota del colon, prevenendo di conseguenza le infezioni di partenza intestinale14.

 

Bibliografia

 

  1. Romano C, van Wynckel M, Hulst J, et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for the Evaluation and Treatment of Gastrointestinal and Nutritional Complications in Children With Neurological Impairment. JPGN. 2017; 65: 242–264
  2. Sullivan PB, Juszczak E, Bachlet AM, et al. Gastrostomy tube feeding in children with cerebral palsy: a prospective, longitudinal study. Dev Med Child Neurol. 2005; 47: 77–85.
  3. Sullivan PB, Juszczak E, Bachlet AM, et al.  Impact of gastrostomy tube feeding on the quality of life of carers of children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2004; 46: 796–800.
  4. Sullivan PB, Alder N, Bachlet AM, et al. Gastrostomy feeding in cerebral palsy: too much of a good thing? Dev Med Child Neurol. 2006; 48: 877–82.
  5. Samson-Fang L, Butler C, O’Donnell M. Effects of gastrostomy feeding in children with cerebral palsy: an AACPDM evidence report. Developmental Medicine & Child Neurology. 2003; 45: 415–426.
  6. Whitney DG, Hurvitz EA, Ryan JM, et al. Noncommunicable disease and multimorbidity in young adults with cerebral palsy. Clin Epidemiol. 2018; 10: 511-519.
  7. Strauss D, Cable W, Shavelle R. Causes of excess mortality in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1999; 41(9): 580-585.
  8. Bandini LG, Puelzl-Quinn H, Morelli JA, Fukagawa NK. Estimation of energy requirements in persons with severe central nervous system impairment. J Pediatr. 1995; 126: 828–32.
  9. Stallings VA, Zemel BS, Davies JC, et al. Energy expenditure of children and adolescents with severe disabilities: a cerebral palsy model. Am J Clin Nutr. 1996; 64: 627-634.
  10. Bell KL, Davies PS. Energy expenditure and physical activity of ambulatory children with cerebral palsy and of typically developing children. Am J Clin Nutr. 2010; 92: 313-319.
  11. Vernon-Roberts A, Wells J, Grant H, et al. Gastrostomy feeding in cerebral palsy: enough and no more. Developmental Medicine & Child Neurology. 2010; 52: 1099–1105.
  12. Magnuson B, Peppard A, Auer Flomenhoft D. Hypocaloric Considerations in Patients With Potentially Hypometabolic Disease States. Nutrition in Clinical Practice. 2011; 26(3): 253-260.
  13. Kamarul Zaman M, Chin K-F, Rai V, Majid HA. Fiber and prebiotic supplementation in enteral nutrition: a systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol. 2015 May 7; 21(17): 5372-5381.
  14. Green CJ. Fibre in enteral nutrition. Clin Nutr. 2001; 20: 23-39.