Dolori articolari in paziente oncologica in cura con ormonoterapia

La terapia enzimatica è una valida integrazione contro i dolori articolari soprattutto quando la paziente è intollerante ai FANS.

Il 75% circa delle pazienti con carcinoma mammario è in post-menopausa e il 50% di tutte le pazienti con carcinoma mammario è affetto da malattia positiva per i recettori degli estrogeni ER+. Gli inibitori dell’aromatasi (IA) di terza generazione (letrozolo, anastrozolo ed exemestane) rappresentano, per queste pazienti, la terapia ormonale adiuvante d’elezione. Nel 60% circa delle pazienti gli effetti collaterali degli IA sono soprattutto a carico del sistema osteo-scheletrico con artromialgie, osteoporosi e rischio di fratture. La comparsa di artromialgie è stata riportata come la causa più frequente di sospensione del trattamento [1].

Il trattamento del dolore è basato sull’impiego di oppioidi, paracetamolo e FANS eventualmente associati alla fisioterapia e all’esercizio fisico [2].

(1) Dott.ssa Etta Finocchiaro; (2) Davide Allegri
(1) Responsabile Nutrizione Oncologica, Azienda Ospedaliero-Universitaria Città della Salute e della Scienza di Torino;
(2) consulente scientifico

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Indice

 

Inquadramento della paziente

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Storia clinica

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Diagnosi e terapie oncologiche

Esame istologico 2009

CARCINOMA IN SITU DI TIPO MISTO DUTTALE E LOBULARE DI ALTO GRADO NUCLEARE (10 CM),

 CON FOCOLAIO DI MICROINVASIONE

pT1mi N0(sn,i-); ER 75%, PrG 70%, Ki 67 24%, cerbB2 1+

Novembre 2009

La paziente viene sottoposta a ormonoterapia (OT):

  • Tamoxifene per 5 anni associato a 
  • Leuprorelina Acetato (gruppo terapeutico: ormoni rilascianti gonadotropine) per i primi 2 anni.

Terminata OT nel novembre 2015. 

 

Recidiva nel 2017 

  • Comparsa di lesione mammaria dx, sottoposta in data 28/08/17 a intervento di ampia resezione. 
  • Esame istologico: carcinoma infiltrante e in sede circostante carcinoma duttale in situ (ER 75%, PR 15%, Ki67 17%, SCORE 3+). 

In data 23/10/2017, radicalizzazione dell'intervento - mastectomia + biopsia del linfonodo sentinella (BLS). All’esame istologico carcinoma duttale in situ ER15.

 

Febbraio 2018

  • Inizia chemioterapia (CT) con trastuzumab.
  • Inizia terapia con inibitore dell’aromatasi (anastrozolo). 
  • Altre terapie: L-tiroxina, calcio, colecalciferolo, denusumab.

 

Follow up clinici

VALUTAZIONI CLINICHE

Parametri 

04/2019

10/2019

01/2020

01/2021

03/2021

05/2021

Esami ematochimici

  • Hb glicata (%)
  • Glicemia
  • Colesterolo tot.
  • Colesterolo HDL
  • 25OH-Vit D
  • Calcemia 
  • TSH

 

 

  • 6,4
  • 130 mg/dl

 

 

 

 

 

  • 6,4

 

 

 

  • 5.9
  • 104 mg/dl
  • 221 mg/dl
  • 58 mg/dl
  • 24.46 ng/ml
  • 9.4 mg/dl
  • 4.4 µUI/l

 

 

 

Condizioni generali 

  • Stazionarie

 

  • Stazionarie

 

  • Comparsa dolore severo a colonna e ginocchia
  • Intolleranza ai FANS
  • Gonalgie e dolori articolari diffusi

 

  • Miglioramento sintomatologia dolorosa e articolare
  • Migliore adesione al piano terapeutico
  • Migliore adesione al piano terapeutico
  • Conferma miglioramento della sintomatologia dolorosa e articolare

Terapie 

  • L-tiroxina
  • Clonidina
  • Nebivololo  
  • Calcio
  • Colecalciferolo
  • Denusumab 
  • Trastuzumab
  • Anastrozolo

 

Tutti le precedenti + metformina 500 mg (1 cpr x2, solo a cena)

Continua terapie farmacologiche

Tutti i farmaci + terapia nutrizionale

Tutti i farmaci + terapia nutrizionale

Tutti i farmaci + terapia nutrizionale

 

Visite dietologiche 

VALUTAZIONI NUTRIZIONALI 

Parametri

04/2019

10/2019

01/2020

06/2020

01/2021

03/2021

05/2021

Peso

80 Kg

67 Kg 

65 Kg

71,5 Kg

77 Kg

74,5 Kg

72,8 Kg

BMI

32

26,9

26,1

28,6

30,9

29,8

29,2

Circonferenze:

    vita 

    addome

    collo

 

cm 100

cm 100

cm 42

 

cm 100

cm 100

cm 42

 

cm 89

cm 100

cm 36

 

 

 

cm 101

-

cm 36

 

cm 99

-

cm 35

 

cm 93

-

cm 32

Alvo

Regolare 

Regolare

 

 

 

 

 

Fame 

n.n

n.n

 

 

 

 

 

Attività fisica praticata

Camminata lenta

Scarsa 

-

-

Difficoltà a riprendere l’attività fisica per gonalgie e diffusi dolori articolari 

Segue le indicazioni

Segue le indicazioni

Anamnesi alimentare

  • Pasta, pane e riso (PPR) ++
  • Frutta e dolci ++
  • PPR ++
  • Frutta e dolci ++

 

 

Alimentazione frazionata in 3 pasti a basso carico glicemico (non seguita durante  lockdown per stato ansioso con craving per il dolce e la frutta)

Alimentazione frazionata in 3 pasti a basso carico glicemico 

Continua dieta

Continua dieta,

non sempre assunzione costante della terapia enzimatica

OBIETTIVO NUTRIZIONALE

Calo ponderale

Calo ponderale

Calo ponderale

Calo ponderale

Calo ponderale e riduzione dello stato infiammatorio articolare

Mantenimento ponderale e riduzione dello stato infiammatorio articolare

Mantenimento ponderale e controllo dello stato infiammatorio sistemico

 

Strategie nutrizionali prescritte

TRATTAMENTI NUTRIZIONALI E ATTIVITA’ FISICA

Parametri

04/2019

10/2019

06/2020

01/2021

03/2021

05/2021

Schema dietetico

  • Dieta ipocalorica a basso contenuto di carboidrati (HC) a rapido assorbimento
  • Secondo schema precedente

Dieta ipoglicemica non seguita durante il lockdown 

Si consiglia di consumare meno frutta e carboidrati

Proseguire con dieta come precedentemente indicato 

Proseguire con dieta come precedentemente indicata

TRATTAMENTO NUTRIZIONALE

 

 

 

Terapia enzimativa per gonalgie: Wobenzym (enzimi+rutina) 3 cpr/die + fermenti lattici 1 bustina la sera per 1 mese a mesi alterni

Continuare terapia enzimatica per gonalgie e dolori articolari (Wobenzym 3 compresse/die)

 

Continuare terapia nutrizionale

Attività fisica consigliata

3 h di acqua-gym settimanali

35 min di cyclette/die

40 min di cyclette/die + qualche camminata

Riprendere attività fisica (40 min di cyclette/die) + attività di rinforzo muscolare tipo pilates e power yoga

2-3 h/settimana

2-3 h/settimana

 

Conclusioni

Le artralgie e i dolori articolari diffusi sono frutto della patologia AIMSS (poliatralgie e mialgie associati all'azione degli inibitori dell'aromatasi) nelle pazienti in cura con ormonoterapia. Tali dolori potrebbero limitare la ripresa dell’attività fisica e peggiorare la qualità della vita.

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) fanno parte del primo approccio farmacologico per contrastare il dolore iatrogeno nel paziente oncologico sotto terapia ormonale. La risposta ai FANS e gli effetti collaterali sono però soggettivi, in più il costo beneficio della loro somministrazione sul lungo periodo è spesso negativo [3].

La terapia enzimatica potrebbe rivelarsi una valida integrazione per contrastare i dolori articolari e, in alcuni casi, una vera e propria alternativa ai FANS nel momento in cui il paziente presenti un’intolleranza o eccessivi effetti avversi a questi ultimi [4].

 

Bibliografia

  1. AIOM. Linee Guida. Neoplasie della mammella. Edizione 20I5. 
  2. Bertoldo F, et al. Therapy Perspectives 2010; 14: 3-16
  3. Davis A, Robson J. The dangers of NSAIDs: look both ways. Br J Gen Pract. 2016; 66(645): 172-173.
  4. Ueberall MA, et al. Efficacy, tolerability, and safety of an oral enzyme combination vs diclofenac in osteoarthritis of the knee: results of an individual patient-level pooled reanalysis of data from six randomized controlled trials. J Pain Res. 2016; 9: 941-961.