Disturbi di gusto e olfatto nel paziente disfagico: effetti e gestione

Le percezioni di questi 2 sensi possono risultare alterate oltre che da malattie e dalla chirurgia di capo e collo, da tutti i trattamenti effettuati a livelli del cavo orale. Scopri come riabilitarli.

Il gusto e l’olfatto storicamente sono stati considerati come due sistemi sensoriali separati e indipendenti sebbene appaia evidente che, durante la deglutizione, le informazioni provenienti dai due sistemi si fondano per formare la percezione dei sapori grazie a collegamenti presenti a livello della corteccia dell’insula (Small, 2012).

Vari studi hanno dimostrato che nei mammiferi i recettori gustativi e olfattivi sono presenti in vari organi e apparati quali il sistema respiratorio (Tizzano et al, 2011) e quello digerente (Margolskee et al, 2007).
In particolare, in studi su topi transgenici si è dimostrata la presenza di recettori olfattivi funzionalmente espressi anche nelle papille gustative (Malik B et al, 2019).

Gusto e olfatto sono, quindi, funzioni sensoriali strettamente embricate le cui percezioni possono essere alterate, oltre che da malattie e dalla chirurgia di capo e collo, in tutti i trattamenti effettuati nel cavo orale: le variazioni del sigillo labiale, dei rapporti occlusali, della postura intraorale della lingua modificano, oltre alla deglutizione, le modalità respiratorie, i percorsi e i volumi dei flussi aerei rino-tracheali, la produzione salivare e il grado di idratazione delle mucose.

Alterazioni di gusto e olfatto causate da farmaci hanno un’incidenza stimata tra il 2 e il 5% (Ackerman BH et al, 1997), ma anche amalgame a uso odontoiatrico nonché infezioni candidosiche e micotiche possono causare anosmie e disgeusie che procurano grande disagio ai pazienti. Problematica è la riabilitazione: infatti, pur essendo disponibili per la valutazione dei disturbi dell'olfatto e del gusto test clinici che consentono di rilevare e misurare il grado della perdita sensoriale, non sono tuttavia in grado di consentire di determinarne la causa e non forniscono né informazioni prognostiche né indicazioni terapeutiche (Wrobel B et al, 2004).

Dott. Massimo Spadola Bisetti
Medico Specialista in Foniatria, Audiologia ed Otorinolaringoiatria, S.C. Otorinolaringoiatria U. - A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino.

Contenuto riservato agli utenti registrati.

Indice

Il Gusto: introduzione

Nella mucosa linguale si ritrova la maggior parte dalle papille gustative formanti quello che funzionalmente può essere definito "organo del gusto". Tutte le terminazioni gustative sono in grado di riconoscere, pur con diversa sensibilità, i quattro gusti fondamentali: dolce, salato, amaro e acido. Più recentemente, alcune ricerche hanno ipotizzato l’esistenza di altri gusti fondamentali quali quelli detti “metallico” e “umami” (glutammato monosodico) (Kurihara K, 2015).

Il gusto, in senso stretto, è una sensazione elementare attraverso cui riconosciamo soltanto i gusti fondamentali mentre per “sapore” intendiamo la sensazione offerta dalla combinazione complessa delle sensazioni olfattive, gustative e trigeminali percepite durante l’elaborazione orale delle ingesta.

Nel riconoscimento dei gusti, e quindi dei sapori, gioca un ruolo fondamentale la saliva la cui particolare composizione elettrolitica ed enzimatica (tab. I) consente l'insalivazione e la peri-salivazione del cibo per la preparazione del bolo, mentre la componente sierosa ed enzimatica lo elabora in modo da poterlo presentare alle papille gustative, consentendo la percezione dei sapori (Del Vigna de Almeida P, 2008).

Tabella I: Composizione della saliva
Produzione: 1-1,5 litri/die pH neutro: 6,5-7,5

Componente  

Dettagli 

Acqua

98%

Elettroliti

  • Sodio (2-21 mmol/L) 
  • Potassio (10-36 mmol/L)
  • Calcio (1.2-2.8 mmol/L) 
  • Magnesio (0.08-0.5 mmol/L)
  • Ione cloriro (5-40 mmol/L)
  • Ione bicarbonato (25 mmol/L) 
  • Ione fosfato (1.4-39 mmol/L) 

Muco 

  • Glicosaminoglicano
  • Glicoproteine

Antibatterici

 

  • Perossidasi
  • IgA
  • Lisozima

Enzimi

  • α-amilasi (ptialina)
  • Lipasi
  • Fosfatasi acida
  • Lattoperossidasi
  • Superossido dismutasi
  • Aldeide deidrogenasi

Cellule umane e batteriche

 

Altre sostanze

  • Pepsina
  • Testosterone
  • Urogastrone

Molte volte, l’alterazione quantitativa della saliva, principalmente in senso riduttivo, è di origine iatrogena. Infatti, sono stati documentati oltre 430 farmaci in grado di causare xerostomia (tab. II), alcuni dei quali di uso molto comune come ansiolitici, antiipertensivi, FANS, broncodilatatori, diuretici, etc (Delli K et al, 2014).

Tabella II. Farmaci che causano xerostomia (Modificata da PDTA Disfagia Regione Piemonte 2013)

ACE Inibitori 

Captopril, enalapril, lisinopril

Agenti simpaticomimetici

Salbutamolo o salmeterolo per inalazione

Ansiolitici e sedativi

Benzodiazepine (es. triazolam), idrossizina

Antiaritmici 

Disopiramide, chinidina, procainamide, mexiletine, amiodarone, diltiazem, propafenone

Antidepressivi

  • Triciclici
  • Imipramina, clomipramina, amitriptilina, nortiptilina, doxepina
  • SSRI (Inibitori selettivi della serotonina)
  • Citalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina, venlafaxina

Antimaniacali

Litio

Antiinfiammatori

Diflunisal, ibuprofene, fenoprofene, naprossene, piroxicam

Antiparkinsoniani

Biperidene, triesifenidile, amantadina, seleginina

Antiipertensivi

Ad azione centrale come alfa-metildopa, clonidina, reserpina

Diuretici

Acido etacrinico, tiazidici, furosemide, spironolattone, triamterene, mannitolo

Antistaminici e decongestionanti

Chlorpheniramine, diphenidramina, pseudoephedrina

Calcio antagonisti  

Amlodipina

Neurolettici/
antipsicotici
 

Chlorpromazine, clozapine, fluphenazine, aloperidolo, olanzapine, quetiapine, risperidone, trifluoperazine

Urologici

Oxibutunina

Agenti antineoplastici

Leuprolide, megestrolo, procarbazina.

Antiulcerosi

Omeprazolo, sucralfato 

Citochine

Interferone-alfa

Agenti antiretrovirali

Indinavir, ritonavir, saquinavir.

Analgesici centrali  

Tramadolo, codeina, fentanyl, morfina

Miorilassanti centrali  

Baclofene, tizanidina

Antiprotozoari

Metronidazolo

Anticolinergici o Antimuscarinici

Butilscopolamina, atropina, omatropina, ipratropio

Antiemetici 

Metoclopramide

Antidiarroici

Loperamide.

Alterazioni quali-quantitative della salivazione possono incidere negativamente su fasi cruciali della deglutizione quali quelle buccale e orale, ma anche su quella anticipatoria e di preparazione extraorale inducendo il paziente ad alimentarsi di meno o con cibi non equilibrati dal punto di vista nutrizionale.

 

Disturbi del gusto

Possono essere diversi: 

  • Ipogeusia, in cui la sensibilità gustativa è solo ridotta.
  • Ageusia, perdita parziale o completa del gusto. 
  • Parageusie, in cui si ha un’alterata percezione dei gusti.
  • Fantogeusie, ovvero le allucinazioni gustative.

I test gustativi fanno uso di stick o compresse di gusti standardizzati da riconoscere alla somministrazione, eventualmente abbinati a misurazioni oggettive quali i Potenziali Evocati Gustativi (PEG) o all’elettrogustometria che, tramite una stimolazione elettrica, misura la densità di corrente necessaria alla comparsa di una percezione gustativa (Doty RL, 2018).

Si è visto che in circa il 5% della popolazione, peraltro considerabile sana, vi è qualche forma di ipogeusia (Welge-Lüssen Aet al, 2011). Nel campo della patologia, le cause più frequenti di disturbi del gusto sono idiopatiche nel 34% dei casi, post-traumatiche nel 24% dei casi e postoperatorie nel 15% dei casi (Fark T et al, 2013).

Molte fra le patologie alla base di disturbi deglutitori presentano alterazioni del gusto, spesso con meccanismi non ben chiari (tab. III):

Tabella III. Patologie possibili causa di disfagia e di alterazioni del gusto (Modificata da Ackerman BH, 1997)

Patologia

Meccanismo della disgeusia ipotizzato 

Cancro

carenza di zinco

Morbo di Crohn

carenza di zinco

Cirrosi epatica

carenza di zinco

Polineuropatie periferiche da Diabete mellito

deficit di percezione del gusto dolce

Infezione da Herpes simplex

?

Sclerosi multipla

?

Morbo di Parkinson

?

Mico-candidosi

interferenza con i recettori gustativi

Per contrastare le alterazioni del gusto è importante rimuovere ogni infezione opportunista del cavo orale, in particolare micosi e candidosi, sia con opportuna terapia sia tramite pulizia meccanica con spazzolini e nettalingua e correggere, per quanto possibile, la xerostomia. In questo ambito sta assumendo importanza la figura professionale dell’igienista dentale per le sue competenze in merito all’igiene orale e alla pulizia delle tasche gengivali.

Trattamento della xerostomia

Il trattamento farmacologico della xerostomia è difficile in quanto nessun prodotto industriale o galenico è in grado di sostituire la saliva nelle sue varie funzioni fungendo, al più, da lubrificante o idratante del cavo orale. Viene proposto l’uso di scialogoghi quali il betanecolo e la pilocarpina e di chemo-salivaroprotettori quale l’amifostina.

Terapie sintomatiche delle gustopatie fanno uso di somministrazioni di zinco, complessi vitaminici A, B ed E e corticosteroidi.

Seppure molto difficilmente, nei casi di ageusia su base neurologica e postchirurgica, è possibile un tentativo “riabilitativo” con evocazioni mnemoniche di sapori (e odori) associate alla somministrazione dei cibi corrispondenti.

In alcune disgeusie con percezione di sapore metallico può esserci un’interferenza con il metallo delle posate: in tal caso possono essere usate posate e utensili da cucina in plastica.

I citati recenti studi sui collegamenti tra olfatto e gusto suggeriscono la possibilità, non ancora sufficientemente sperimentata, di utilizzare odori che possono alterare la percezione del dolce indipendentemente dalla concentrazione di zucchero (Bartoshuk LM et al, 2013), mentre può essere utile inserire nell’alimentazione “accentuatori gustativi” quali sale, saccarosio, spezie, glutammato, caffeina che, funzionando come esaltatori di sapidità, aumenterebbero la percezione del gusto del cibo che si sta assumendo (Green et al, 2012).

Olfatto: introduzione

La percezione delle molecole odorose inizia dal loro contatto con le terminazioni dei nervi olfattivi poste nell’epitelio olfattivo della mucosa della volta delle fosse nasali. Da qui, le fibre olfattive, attraversando la lamina cribrosa dell’etmoide, raggiungono il bulbo olfattivo. La via centrale prosegue attraverso il secondo neurone olfattivo fino a raggiungere la corteccia olfattiva in sede frontale retrobulbare coinvolgendo varie strutture quali la Corteccia Piriforme, la Corteccia Entorinale, l’Amigdala, il Talamo ed il Sistema Limbico attraverso connessioni con l’Ipotalamo e l’Ippocampo.

Le molecole odorose presentano particolari caratteristiche: sono volatili, ad alta tensione di vapore e solubili nei solventi dei lipidi ma, mentre esistono sostanze che stimolano la sola mucosa olfattiva quali chiodi di garofano, lavanda, benzolo e xilolo, altre, come canfora, cloroformio, acido acetico ed etere, stimolano anche i recettori trigeminali oltre la mucosa olfattiva e quindi la loro percezione può permanere anche dopo un danno di quest’ultima, generando delle disosmie che potremmo definire “daltonismo olfattivo”.

Rimane dibattuta fra gli esperti la questione dell’esistenza di “odori fondamentali” e la loro definizione. Fra gli inquadramenti più convincenti vi è quello proposto da Castro et al. (2013) che descrive 10 categorie di odori fondamentali (tab IV):

  1. fragrante
  2. legnoso/resinoso
  3. fruttato (non di agrume)
  4. putrido
  5. chimico
  6. menta
  7. dolce
  8. bruciato
  9. nauseante
  10. agrume

ma si ritrova un numero molto superiore di odori fondamentali nei cataloghi, ad esempio, degli enologi o dei profumieri.

Tabella IV. Caratteristiche degli odori fondamentali (Tratta da Castro BJ, 2013)

 
 tabella odori

 

Disturbi dell’olfatto

Anche i disturbi dell’olfatto si possono presentare in diverse forme: 

  • iposmia, riduzione della capacità olfattiva
  • anosmia, perdita completa della capacità di percepire alcuni o tutti gli odori
  • iperosmia, percezione aumentata degli odori
  • parosmie, cioè le allucinazioni olfattive.

Le cause possono essere connesse a patologie delle alte vie respiratorie, traumi, infezioni, disturbi metabolici ed endocrini, patologie neurologiche: sono stati documentati disturbi dell’olfatto in patologie quali il Morbo di Parkinson (Sanjari Moghaddam H et al, 2018) la Sclerosi multipla (Ciurleo R et al, 2018) la SLA (Viguera C et al, 2018), la malattia di Alzheimer (Velayudhan L et al, 2018), nonché per cause lavorative (esposizione a sostanze irritanti/tossiche) o iatrogene.

Particolarmente importanti ma trascurati sono i rapporti fra olfatto e Sistema Limbico ovvero con quella parte del nostro SNC che corrisponde al “cervello emotivo” e che conferiscono alla percezione olfattiva la capacità di evocare ricordi anche remoti di precedenti esperienze olfattive significative nonché di suscitare sensazioni, piacevoli o negative, che si riflettono su aspetti comportamentali del soggetto. Soprattutto questo è alla base del grave disagio delle persone che per qualche causa accusano anosmia.

Il fenomeno interessa:

  • il 2% della popolazione sotto i 65 anni
  • il 50% della popolazione tra 65 e 80 anni
  • il 75% della popolazione sopra 80 anni.

Sono disponibili diversi test olfattivi quali:

  • Odor Stix, per una valutazione complessiva della sensibilità olfattiva
  • Cartine "scatch and sniff", in tre profumazioni
  • UPSIT (University of Pennsylvania Smell Identification Test), un test più strutturato che consente di quantificare la perdita della sensibilità olfattiva e di correlarla all'età e al sesso del paziente (Doty RL, 2018).

 

Trattamenti dei disturbi dell’olfatto

Non sono attualmente disponibili trattamenti dell’anosmia quando alla base del deficit vi è un danno alle componenti nervose. 

Ricordo i già citati studi sull’uso di esaltatori di sapidità per aumentare la percezione degli odori (Green GB et al, 2012) e, di fatto, possiamo ritenere che i provvedimenti migliorativi del gusto influiscano positivamente anche sull’olfatto.

Un semplice trucco per sfruttare le capacità olfattive residue è far cucinare ad altri il pasto o acquistarlo già pronto per evitare un “adattamento recettoriale” dei neuroni olfattivi all’odore del cibo mentre lo si prepara.

In soggetti portatori di tracheotomia, dove di fatto l’organo sensoriale è intatto e quello che manca è la presentazione delle molecole odorose alla mucosa olfattiva da parte del flusso aereo respiratorio, è stato proposto l’uso del Nipple Tube (fig. 1) che pone in collegamento il tracheostoma con il cavo orale ristabilendo il passaggio di aria nelle fosse nasali ma tale dispositivo, pur efficace, risulta di uso difficoltoso al di fuori della riabilitazione (Ward E et al, 2012).

Nipple Tube
                      Figura 1. Schema di funzionamento del Nipple tube (da Polak MF et al, 2004.)

 

Una manovra utilizzabile è la NAIM (Nasal Airflow Inducing Maneuver) ovvero “Manovra dello sbadiglio educato” che a mezzo di movimenti a pompa della mandibola, del pavimento del cavo orale e della lingua crea una corrente aerea dal rinofaringe in grado di ripristinare un certo passaggio di aria verso le fosse nasali (Hilgers FJ et al, 2000).

Comprende i seguenti passaggi (fig. 2):

  1. chiudere le labbra;
  2. muovere la mandibola e il pavimento della bocca rilassatamente verso il basso mantenendo le labbra chiuse;
  3. abbassare simultaneamente la lingua precedentemente adesa al palato;
  4. ripete la manovra più volte.

 

Nasal Airflow
                                                                                                                Figura 2. Nasal Airflow Inducing Maneuver (da Hilgers FJ et al, 2000)

 

 

 

Con questa metodica la riabilitazione dell'olfatto a lungo termine viene raggiunta in circa il 50% dei pazienti (Hilgers FJ et al, 2002).

Take Home Messages
  • I disturbi dell’olfatto e del gusto, al pari degli altri disturbi sensoriali, non vanno ignorati ma indagati al fine di stabilirne la possibile causa.
     
  • L’eziologia dei disturbi di olfatto e gusto talvolta risiede in patologie rimediabili o curabili quali carenze di oligoelementi o vitaminiche oppure infezioni batteriche, micotiche o candidosiche.
     
  • Alcuni casi di malnutrizione sono, in realtà, attribuibili a ipoalimentazione indotta da disgeusie o cacosmie.
     
  • Curare i disturbi dell’olfatto e del gusto forse non allunga la vita del paziente ma di sicuro ne migliora la qualità.

 

Bibliografia

  • Ackerman BH, Kasbekar N. Disturbances of taste and smell induced by drugs. Pharmacother. 1997; 17(3): 482-496.
  • Agenzia Regionale Servizi Sanitari Regione Piemonte (2013). Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale della Disfagia. 
  • Bartoshuk LM, Klee HJ. Better fruits and vegetables through sensory analysis. Curr Biol. 2013; 23: R374–R378.
  • Butt GM. Drug-induced xerostomia. J Can Dent Assoc. 1991 May; 57(5): 391-3.
  • Carlone M, Spadola Bisetti M. La riabilitazione dei tumori della testa e del collo, in Schieroni MP La riabilitazione in oncologia, C.G. Ed. Medico Scientifiche 2017: 283-303.
  • Castro BJ, Ramanathan A, Chennubhotla CS. Categorical dimensions of human odor descriptor space revealed by non-negative matrix factorization PLOS ONE. 2013 Sept 18; Vol 8 (9).
  • Cavalieri R. Il naso intelligente. Che cosa ci dicono gli odori. Ed Laterza 2009.
  • Ciurleo R, Bonanno L, De Salvo S, et al. Olfactory dysfunction as a prognostic marker for disability progression in Multiple Sclerosis: An olfactory event related potential study. PLoS One. 2018 Apr 17; 13(4).
  • Del Vigna de Almeida P, Grégio AM, Machado MA, et al. Saliva composition and functions: a comprehensive review. J Contemp Dent Pract. 2008 Mar 1; 9(3): 72-80.
  • Delli K, Spijkervet FK, Kroese FG, et al. Xerostomia. Monogr Oral Sci. 2014; 24: 109-25.
  • Doty RL. Measurement of chemosensory function. World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2018 Jun 28; 4(1): 11-28.
  • Fark T, Hummel C, Hähner A, Nin T, Hummel T. Characteristics of taste disorders. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013 May; 270(6): 1855-60.
  • Green BG, Nachtigal D, Hammond S, Lim J. Enhancement of retronasal odors by taste. Chem Senses. 2012; 37: 77–86.
  • Kumbargere Nagraj S, George RP, Shetty N, et al. Interventions for managing taste disturbances. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Dec 20; 12(12): CD010470.
  • Kurihara K. Umami the Fifth Basic Taste: History of Studies on Receptor Mechanisms and Role as a Food Flavor. Biomed Res Int. 2015; 2015: 189402. 
  • Hilgers FJ, van Dam FS, Keyzers S, et al. Rehabilitation of olfaction after laryngectomy by means of a nasal airflow-inducing maneuver: The "polite yawning" technique. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: 726-32.
  • Hilgers FJ, Jansen HA, van As CJ, et al. Long-term results of olfaction rehabilitation using the nasal airflow-inducing ("Polite Yawning") maneuver after total laryngectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 128: 648-54.
  • Malik B, Elkaddi N, Turkistani J, et al. Mammalian Taste Cells Express Functional Olfactory Receptors. Chem Senses. 2019 May 29; 44(5): 289-301.
  • Margolskee RF, Dyer J, Kokrashvili Z, et al. T1R3 and gustducin in gut sense sugars to regulate expression of Na+-glucose cotransporter 1. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007; 104: 15075–15080.
  • Polak MF, van As CJ, van Dam FS, Hilgers FJ. Olfaction regained, using the polite yawning technique [CD-ROM]. Amsterdam: The Netherlands Cancer Institute; 2004.
  • Sanjari Moghaddam H, Dolatshahi M, Salardini E, Aarabi MH. Association of olfaction dysfunction with brain microstructure in prodromal Parkinson disease. Neurol Sci. 2019 Feb; 40(2): 283-291.
  • Salum FG, Medella-Junior FAC, Figueiredo MAZ, Cherubini K. Salivary hypofunction: An update on therapeutic strategies. Gerodontology. 2018; 35: 305–316.
  • Small DM. Flavor is in the brain. Physiol Behav. 2012; 107: 540–552.
  • Spadola Bisetti M, Montano L. Mimica olfatto e gusto. in Levrini L Terapia Miofunzionale Orofacciale, Ed. Edra. 2019: 187-197.
  • Tizzano M, Cristofoletti M, Sbarbati A, Finger TE. Expression of taste receptors in solitary chemosensory cells of rodent airways. BMC Pulm Med. 2011; 11: 3.
  • Velayudhan L, Wilson-Morkeh F, Penney E, et al. Smell identification function in early-onset Alzheimer's disease and mild cognitive impairment. Int Psychogeriatr. 2018: Oct 15: 1-6. 
  • Viguera C, Wang J, Mosmiller E, et al. Olfactory dysfunction in amyotrophic lateral sclerosis. Ann Clin Transl Neurol. 2018 Jun 19; 5(8): 976-98.
  • Ward E, Rumbach A, van As-Brooks CJ. Olfaction following total laryngectomy. J Laryngol Voice. 2012; 2: 10-20.
  • Welge-Lüssen A, Dörig P, Wolfensberger M, et al. A study about the frequency of taste disorders. J Neurol. 2011 Mar; 258(3): 386-92.
  • Willoughby JMT. Alterazioni del gusto farmaco-indotte. Adv Drug React Bull. 1983; 33: 129-132.
  • Wrobel BB, Leopold DA. Clinical assessment of patients with smell and taste disorders. Otolaryngol Clin North Am. 2004 Dec; 37(6): 1127-42.