Oncologia

L’aumentata incidenza del cancro sta spingendo la ricerca di strade innovative per la prevenzione, il trattamento e i risultati migliorati. La convergenza tra nutrizione e modulazione del sistema immunitario, nota come immunonutrizione, è pronta ad agire come catalizzatore per un cambiamento nella ricerca e nella terapia del cancro. Scopri l’infografica di seguito

Si è svolta a Bologna la quarta edizione del Workshop dedicato alla nutrizione clinica nel paziente oncologico organizzato dal Nutrionc Research Group e dalle sezioni Young delle società scientifiche. AIOM - Associazione Italiana di Oncologia Medica AIRO - Associazione Italiana di Radioterapia e Oncologia clinica SICO - Società Italiana di Chirurgia Oncologica SINPE - Società Italiana Nutrizione artificiale e metabolismo. Perché la Terapia Nutrizionale in oncologia è importante? La nutrizione è uno strumento prezioso per migliorare l’outcome e per consentire al paziente di affrontare al meglio le cure oncologiche.

La nutrizione enterale Plant Based, rappresenta un'alternativa sicura e efficace, in grado di migliorare la salute e gli outcomes del paziente. Le diete a base vegetale hanno un ruolo fondamentale nella promozione della salute dell’intestino, dell’equilibrio del microbioma e sul benessere generale grazie alla presenza di fibre alimentari, antiossidanti e nutrienti essenziali.

Le proteine vegetali possono aiutare i pazienti per migliorarne la terapia nutrizionale e il successo terapeutico. Sono molte le aziende che inseriscono le proteine vegetali nelle formulazioni enterali, sia per una migliore digeribilità ma anche per la maggiore sostenibilità delle stesse. Compleat Plant Protein è una formula esclusiva: non contiene soia è a base di proteine dei piselli al 100% sapientemente miscelate al fine di ottenere un indice PDCAAS pari a 1 come la caseina.

La terapia nutrizionale in chirurgia oncologica risulta fondamentale per ridurre le complicanze perioperatorie soprattutto in caso di tumori del tratto GI. In seguito a diversi meccanismi il cancro genera nel paziente uno stato di malnutrizione proteico-calorica, interferendo con l’immunocompetenza umorale e cellulare, con le funzioni tessutali e quelle riparative dell’organismo. La cosiddetta «sindrome anoressia-cachessia neoplastica», definita come perdita di peso maggiore del 10%, e caratterizzata da ridotto introito di cibo e infiammazione sistemica, è una condizione quindi frequentemente riscontrata nel paziente oncologico che può avere rilevanti conseguenze prognostiche negative. In presenza di una neoplasia e, soprattutto, quando è richiesto un intervento chirurgico a livello gastro-intestinale, un attento screening nutrizionale preoperatorio deve essere eseguito in tutti i pazienti al fine di identificare precocemente lo stato di malnutrizione e correggerlo prontamente. Esistono diversi strumenti di valutazione nutrizionale validati, quelli raccomandati e più utilizzati in oncologia sono: MUST, MNA-SF e NRF-2002. Nel seguente slide kit, il Dott. Delrio, specialista in chirurgia oncologica, illustra in dettaglio le relazioni tra tumori e alterazioni metaboliche che portano a malnutrizione, la relazione nutrizione e assetto immunologico e il supporto nutrizionale da prescrivere prima, durante e dopo un intervento di chirurgia oncologica.

Una revisione della letteratura e delle linee guida pubblicate dalle società scientifiche e dalle autorità sanitarie sulla gestione nutrizionale dei pazienti oncologici.

Una revisione sistematica, condotta da due ricercatori indipendenti, mostra come l’arginina, sia in grado di migliorare il decorso del carcinoma del colon-retto e le sue complicanze. PREMESSA Esistono chiare evidenze che alcuni aminoacidi, come l’arginina, possono migliorare il decorso del carcinoma del colon-retto (CRC) e le sue complicanze. È stata condotta una revisione sistematica della letteratura sull’associazione tra assunzione di arginina e miglioramento del CRC. METODI La revisione è stata condotta da due ricercatori indipendenti senza limiti di lingua e data, che hanno selezionato 9 studi clinici sui 523 identificati.

L’avvento di tecniche avanzate ad alta precisione ha consentito di limitare gli effetti collaterali di questo trattamento. Resta necessaria un’attenta e scrupolosa gestione del paziente e dei problemi che possono influenzare il suo stato nutrizionale. Molte neoplasie dell’apparato genitale femminile e maschile, dell’apparato gastroenterico e di quello urinario possono trarre beneficio dal trattamento radioterapico (RT) in funzione degli obiettivi che si vuole raggiungere. La RT può essere infatti proposta come adiuvante, nel periodo pre- o post-operatorio, come intervento radicale esclusivo, oppure solo come trattamento palliativo. In base alla zona da trattare e ai suddetti intenti clinici, sarà il radioterapista a stabilire poi la dose totale da erogare e come frazionarla. Nell’irradiazione pelvica, infatti, vanno considerati a rischio tutti gli organi presenti nel distretto che è sede pregressa o presente di una neoplasia, anche quelli non direttamente bersaglio del trattamento, e vanno attentamente tutelati nella pianificazione della radioterapia. Non bisogna inoltre trascurare che l’eventuale associazione con farmaci chemioterapici concorre al peggioramento degli effetti collaterali che, nel caso dei tumori addominali hanno notevoli ripercussioni su diversi aspetti nutrizionali sia a breve che a lungo termine. Il seguente articolo analizza tutti gli aspetti da considerare per salvaguardare il più possibile i tessuti e gli organi a rischio, e per gestire i problemi di malassorbimento, malnutrizione, ecc. derivanti da RT, e conclude affermando che, nel complesso, l’irradiazione della regione pelvica, grazie alle tecniche moderne di radioterapia, prevede effetti collaterali acuti, di breve durata e gestibili, garantendo la prosecuzione delle cure, con effetti tardivi che tendono a cronicizzare, ma sono di minore entità e impattano in misura minore sulla qualità di vita dei pazienti.

L’immunonutrizione è il risultato dell’integrazione tra i campi eterogenei dell’immunologia e della nutrizione. Si sono susseguite nel tempo varie definizioni del termine immunomodulazione, la più recente è quella di O. Chow del 2014 che così spiega in cosa consiste: «Utilizzo di specifici nutrienti nel tentativo di modulare il sistema immunitario, con l’obiettivo di ottenere benefici clinici nel trattamento di una condizione patologica». Gli immunonutrienti sono quindi dei substrati nutrizionali che, aggiunti in specifici dosaggi alle miscele per la nutrizione enterale, svolgono un effetto fra loro additivo e sono in grado di modulare la risposta immunitaria e infiammatoria. In particolare, le formulazioni nutrizionali arricchite con la tripletta di nutrienti costituta da L-ARGININA, NUCLEOTIDI e ACIDI GRASSI OMEGA-3 sono attualmente quelle che hanno maggiormente dimostrato possedere tali proprietà, tramite studi clinici pubblicati sulle riviste scientifiche internazionali. Il seguente slide kit del Dott. F. Valoriani spiega in dettaglio i molteplici e diversificati meccanismi d’azione, i setting clinici di applicazione, il timing e le modalità di somministrazione delle sostanze immunomodulanti.

Linee Guida ESPEN sulla nutrizione nei pazienti oncologici, con ricerca bibliografica delle metanalisi, delle revisioni sistematiche e degli studi di confronto.

L’ImmunoNutrizione, a base di arginina e omega-3, modula il microambiente tumorale in senso proimmunogenico. È stata ormai dimostrata la stretta correlazione tra la triade infiammazione-immunità e cancro come trigger per lo sviluppo della malnutrizione ed il peggioramento dell’immunocompetenza. In particolare, gli stimoli infiammatori cronici, stimolano una cascata di citochine e mediatori immunitari a loro volta pro-infiammatori che giocano un ruolo cruciale nella genesi e progressione della malattia tumorale. Parallelamente, la nutrizione può svolgere un effetto modulante sull’infiammazione e sulla risposta immunitaria. Nella seguente video lesson, suddivisa in 2 parti (PARTE I – Meccanismo d’azione; PARTE II – ImmunoNutrizione), il Prof P. Bossi spiega quanto emerge dalla letteratura riguardo ai meccanismi fisiopatologici coinvolti nella genesi tumorale, nell’invecchiamento e anche nella resistenza alle terapie antineoplastiche e conclude focalizzandosi sull’immunonutrizione. La miscela enterale arricchita di argina, acidi grassi omega-3 e RNA utilizzata in clinica su pazienti oncologici provoca, infatti, una modulazione del microambiente tumorale inducendo risposte immunitarie positive che vanno oltre la “semplice supplementazione di calorie e proteine".

Gli studi clinici dimostrano che l'immunonutrizione, parte integrante della stategia ERAS, somministrata nel periodo pre- e post-intervento, migliora gli outcome del paziente anche in presenza di malnutrizione. Le complicanze postoperatorie hanno un impatto notevole sulla sopravvivenza del malato oncologico sottoposto a chirurgia maggiore. Oggi la chirurgia mini-invasiva, nonostante sia ancora applicata limitatamente, sta modificando sostanzialmente la situazione, riducendo il tasso di complicanze legate alle larghe incisioni e anche la durata della degenza postoperatoria. In questo scenario, la strategia ERAS - Enhanced Recovery After Surgery, che coinvolge molteplici figure professionali, prevede un’attenta valutazione di specifici aspetti legati al periodo peri-operatorio. In particolare, recenti review e meta-analisi evidenziano come l’immunonutrizione (IMN) pre e post-operatoria, con l’obiettivo di ridurre l’impatto sul sistema immunitario, consenta al paziente un ritorno più rapido al percorso integrato di trattamento oncologico e un veloce recupero delle attività sociali e lavorative post-chirurgia. L’immunonutrizione, nell’ambito delle strategie di supporto al paziente malnutrito e dei protocolli di riabilitazione peri-operatoria, svolge in definitiva un ruolo cruciale per migliorare gli outcome e ridurre le complicanze post-chirurgia ocologica. Nel seguente slide kit, il Dott. Paolo Delrio, Direttore del Dipartimento di Oncologia Chirurgica Addominale - Istituto Nazionale dei Tumori, IRCCS “G. Pascale” di Napoli, mette in luce molti aspetti riguardanti l'immunutrizione, emersi dalla recente letteratura scientifica.

La chirurgia a livello testa-collo e la radioterapia possono provocare alterazioni nei distretti coinvolti con comparsa di disfagia e altri disturbi (perdita di gusto e olfatto) che richiedono specifiche tecniche riabilitatorie logopediche. Le moderne tecniche chirurgiche nel trattamento dei tumori del distretto capo-collo consentono una buona conservazione o ricostruzione delle strutture anatomiche ma in molti casi vengono perse importanti funzioni localizzate nella regione che è compito della riabilitazione recuperare, quando possibile, o almeno vicariare. Nel seguente articolo il Dottor Spadola Bisetti M., specialista in foniatria, spiega dettagliatamente quali alterazioni si possono manifestare dopo intervento chirurgico e terapie oncologiche (in particolare radioterapia) dei tumori testa-collo e quali tecniche riabilitative vanno adottate in caso si presentino disfagia e perdita di gusto e olfatto.

Modulari, completi, arricchiti: i supplementi nutrizionali sono di diverse tipologie per potersi adattare alle differenti problematiche del paziente. Scopri di più sui dati della letteratura scientifica. Quando parliamo di terapia nutrizionale ci riferiamo a 3 principali opzioni terapeutiche:   il counseling nutrizionale; i supplementi nutrizionali orali; la nutrizione artificiale. La pianificazione e le strategie nutrizionali da adottare nel paziente oncologico prevedono un’attenta calibrazione tra le suddette opzioni, da parte del team di clinici e nutrizionisti, sulla base delle sue specifiche condizioni cliniche e dello stato nutrizionale. In linea generale, dall’analisi della letteratura scientifica emerge che l’indicazione ad attivare una supplementazione orale (ONS) si configura come un trattamento in «add on» al counseling nutrizionale, qualora questo non dovesse risultare efficace nel garantire la copertura dei fabbisogni nutrizionali stimati per il paziente. Se, al contrario, l’approccio combinato fra counseling nutrizionale e ONS garantisse meno del 50-60% dei fabbisogni giornalieri stimati per lo specifico paziente, in questo caso sarà necessario valutare la nutrizione artificiale. Prosegui nella lettura del seguente slide kit, se ti interessa conoscere i dettagli riguardo efficacia, appropriatezza e compliance della supplementazione orale.

La radioterapia può determinare diversi effetti indesiderati, ma le reazioni al trattamento variano da una persona all’altra e in funzione della zona irradiata. È quindi difficile prevedere esattamente come si reagirà al trattamento. La disfagia è un disturbo molto diffuso nella popolazione generale: basti pensare che nel corso della vita una persona su 17 sviluppa una forma di disfagia. In particolare, nel 2011 è stato stimato nel Regno Unito un tasso di prevalenza dell'11%. L'incidenza della disfagia nei pazienti sottoposti a radioterapia per tumori test-collo o al torace può arrivare fino al 75%. Alcuni pazienti accusano solo effetti avversi lievi, spesso transitori, altri effetti collaterali più severi, talora prolungati. La maggior parte degli effetti avversi della radioterapia scompare gradualmente alla conclusione del ciclo di trattamento. Astenia: la sensazione di stanchezza generale può persistere per alcuni mesi anche dopo la conclusione del trattamento. Alterazione dei parametri ematici: la radioterapia può deprimere la funzione midollare, da tenere sotto controllo con esami del sangue periodici (emocromo). Nello slide kit un approfondimento sui problemi di disfagia correlati a radioterapia e qualche consiglio pratico in caso di irradiazione testa-collo.

Intervista al prof. Franco Roviello, Direttore UOC Chirurgia Oncologica AOU Senese, e al Dott. Riccardo Caccialanza, Direttore UOC Dietetica e Nutrizione Clinica - Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo (PV), sull’azione protettiva di arginina, acidi grassi omega-3 e nucleotidi nei confronti dei marker infiammatori alla base dello sviluppo tumorale.

La malnutrizione ha un forte impatto sul paziente oncologico e prevede specifiche strategie nutrizionali in tutto il percorso di cura del paziente. Risk screening, valutazioni diagnostiche e classificazione della gravità della malnutrizione sono step fondamentali da affrontare quando al nostro paziente è stato diagnosticato un tumore allo stomaco. Eventuali alterazioni dello stato nutrizionale hanno un forte impatto negativo sulle condizioni cliniche del paziente. Appena preso in carico, il soggetto con tumore gastrico deve essere gestito da un team multidisciplinare che comprenda oncologo, chirurgo gastroenterologo, nutrizionista, ecc. Tutti gli operatori sanitari dovrebbero essere appositamente istruiti a seguire la filosofia e le strategie ERAS che prevedono interventi nutrizionali durante le fasi pre, peri e post-operatori atti a migliorare il recupero del paziente sottoposto a gastrectomia. Nelle seguenti slide maggiori dettagli su:   Strategie d’intervento nutrizionale Easy clinical practice Immunonutrizione peri-gastrectomia Nutrizione enterale o parenterale nel cancro gastrico? Filosofia ERAS

Lo stato nutrizionale incide sulla prognosi del paziente oncologico e quindi deve essere attentamente valutato appena formulata la diagnosi, e poi monitorato durante e dopo la degenza ospedaliera. Il cancro del colon-retto (CRC) è il terzo tumore più comunemente diagnosticato e rappresenta il 9,2% delle morti totali per cancro. Nonostante i programmi di screening e i numerosi approcci terapeutici, rimane ancora un tumore potenzialmente letale, tale da essere la seconda causa di morte per cancro in tutto il mondo (1). Lo stato nutrizionale incide notevolmente sulla prognosi del paziente oncologico; per tale ragione se ne raccomanda la sua valutazione in tutti i pazienti che hanno ricevuto una diagnosi di tumore e, in particolare, nei pazienti affetti da tumori del tratto testa-collo e del tratto digerente. In questo modo si ha la possibilità di individuare i pazienti con sintomi di malnutrizione, e coloro che ne sono a rischio, e impostare repentinamente un’eventuale terapia di supporto nutrizionale parallela al percorso di diagnosi e terapia oncologica. I cambiamenti dello stato nutrizionale (in particolare la deplezione di energia e proteine) sono associati ad alterazioni del metabolismo sistemico che influenzano la regolazione delle cellule immunitarie, la loro funzione e la suscettibilità alle malattie (2). La letteratura scientifica concorda nel ritenere che lo screening della malnutrizione al momento del ricovero e un adeguato intervento nutrizionale (immunonutrizione) durante tutto il periodo di degenza hanno un impatto positivo sulla qualità della vita dei pazienti, riducono i tempi di degenza, aumentano la resistenza alle infezioni e riducono i costi sanitari (3, 4). Un’anamnesi fisiopatologica approfondita e un esame obiettivo accurato sono elementi indispensabili per una corretta valutazione dello stato nutrizionale.

Pubblicati su Frontiers in Nutrition i risultati di uno studio condotto dai giovani specialisti delle Società Scientifiche AIOM, AIRO e SICO: l’80% dei pazienti oncologici risulta malnutrito e, di questi, meno del 30% riceve adeguati trattamenti nutrizionali.

Gli interventi nutrizionali precoci sono fondamentali per contrastare l’aumento dei processi catabolici di origine tumorale. Uno stato di malnutrizione energetico-proteica, da moderato a grave, viene frequentemente riscontrato nel paziente oncologico ed è strettamente correlato alla tipologia, localizzazione e stadiazione del tumore. L’alterazione dello stato nutrizionale provoca un «effetto domino» scatenando una serie di eventi clinici correlati (aumento delle infezioni e di altre complicanze, rallentamento della guarigione delle ferite, aumento della degenza ospedaliera e dei costi sanitari, ecc.) che coinvolgono il sistema immunitario e specifici mediatori cerebrali che hanno come target principali cuore e muscoli scheletrici, esponendo ad alto rischio di cachessia e sfavorendo il recupero del paziente durante le terapie oncologiche e dopo l’eventuale intervento chirurgico. Le seguenti slide riportano dati di prevalenza della malnutrizione nei setting oncologico e chirurgico, con focus sull’Italia, spiegano perché l’alimentazione sia così importante nella cura del paziente oncologico e nel contrastare la cachessia neoplastica e le sue complicanze che incidono sulla qualità di vita del paziente e sulla sua sopravvivenza.

Il modello interregionale di gestione del paziente con tumore testa-collo o gastro-intestinale con problemi nutrizionali, nasce dal lavoro congiunto di un team multidisciplinare di professionisti (oncologi, radiologi, nutrizionisti, infermieri, ecc.) ma anche di pazienti/caregiver.

Farmaci, radio e chemioterapia, sono solo alcuni dei fattori che possono modificare la percezione del gusto nel paziente oncologico. In questo slide kit, il dietista Filippo Valoriani sottolinea come un adeguato counseling nutrizionale sia utile per la gestione dietetica e per migliorare la qualità della vita del paziente oncologico.

Oltre il 50% dei pazienti oncologici presenta alterazioni dello stato nutrizionale, dal rischio di malnutrizione a una evidente denutrizione.

Inaugura questa carrellata Filippo Valoriani, dietista all’AOU di Modena, affrontando il tema della gestione nutrizionale del paziente oncologico sarcopenico e degli apporti energetici e proteici raccomandati dalle linee guida.

L’immunonutrizione è un’efficace terapia nutrizionale che, in abbinamento a chirurgia mini-invasiva ed altre strategie ospedaliere, serve a controllare le complicanze postoperatorie - infettive e non -, a migliorare il decorso clinico dei pazienti con tumori del tratto gastrointestinale e a ridurre i costi sanitari.

Solo il 30-40% dei pazienti oncologici che ne avrebbero bisogno, ricevono un adeguato supporto nutrizionale. In questo slide kit, il Dott. Bossi spiega nel dettaglio il protocollo più efficace di somministrazione dei supplementi nutrizionali orali (ONS). La malnutrizione legata a cancro (CRM) interessa a seconda degli studi il 50-80% dei pazienti e nel 40% dei casi è la principale causa di mortalità. Solo il 30-40% dei pazienti che ne necessiterebbero hanno un adeguato supporto nutrizionale La CRM è un fattore prognostico negativo (incrementa la morbidità e la mortalità). I supplementi nutrizionali orali (ONS) vanno forniti a pazienti ad alto rischio di malnutrizione, basandosi sul «Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). Per essere efficaci gli ONS andrebbero somministrati almeno due volte al giorno. Una volta iniziato il trattamento con ONS spesso sono difficili da interrompere. Partendo da questo background, il Prof Bossi spiega come ottimizzare l’introito alimentare per via orale dei pazienti oncologici attraverso un efficace protocollo di somministrazione dei supplementi nutrizionali orali (ONS).

La chemio-radioterapia per i tumori testa collo ha la mucosite come effetto collaterale più frequente. In questo recentissimo trial clinico multicentrico si valuta il ruolo dell’immunomodulante con l-arginina, omega 3 e acidi ribonucleici.

Dai numerosi dati in letteratura emerge l’importanza di valutare la massa muscolare del paziente pre-chirurgia di asportazione di un tumore solido per aumentare la sopravvivenza e gli esiti post-intervento. Negli ultimi 10 anni, l’attenzione della comunità scientifica si è concentrata sull’esplorazione dei rapporti che intercorrono tra stato nutrizionale e outcome clinico in numerosi di contesti di trattamento oncologico. In particolare, sono numerose e di elevata qualità le pubblicazioni che hanno documentato l’impatto clinico della sarcopenia nel trattamento di diverse neoplasie solide. È stato, infatti, frequentemente evidenziato che il depauperamento del patrimonio muscolare è associato a una ridotta tolleranza ai trattamenti oncologici, oltre ad aumentata tossicità e rischio di complicanze chirurgiche. Emerge quindi che la valutazione della massa muscolare e dei parametri funzionali, dovrebbe essere considerata parte integrante della pratica clinica del team multidisciplinare oncologico. Il presente elaborato passa in rassegna le evidenze più recenti che hanno cercato di analizzare il ruolo della sarcopenia nei principali setting di cura oncologici.

Nei pazienti oncologici, la sarcopenia prima del trattamento è predittiva della tossicità della chemioterapia, aumenta la disabilità e riduce le risposte e la sopravvivenza.

Tutti i video del convegno sulla nutrizione in oncologia dei pazienti con carcinoma gastrico, colon-retto e del pancreas. Per la prima volta giovani oncologi medici, radiologi oncologi e chirurghi oncologici delle società scientifiche AIOM, AIRO e SICO si sono riuniti a Bari per garantire cure adeguate e omogenee ai pazienti in termini di gestione della nutrizione clinica. Il convegno è stato coordinato a livello scientifico da Raffaele De Luca (Oncologo chirurgo - Istituto Tumori G. Paolo II,  I.R.C.C.S. – membro E.S.S.O. - POIS -ERAS), affiancato da Isacco Desideri (radioterapista oncologo - AOU Careggi), Luigi Marano (Coordinatore Nazionale young SICO – Ass. Prof. Chirurgia – Dip. Medicina, Chirurgia e Neuroscienze - UniSi e Unità di Chirurgia Generale e Oncologia Chirurgica) e Federica Marmorino (Oncologo medico Università di Pisa/ AOUP e Coordinatore WG AIOM Giovani) e oltre 50 relatori.   DI SEGUITO TUTTI I CONTRIBUTI VIDEO

Gli studi indicano che l’integrazione dell’immunonutrizione nei protocolli terapeutici del paziente oncologico migliorano la ripresa post-operatoria, la prognosi e la qualità della vita dei pazienti stessi. Negli ultimi anni la maggiore comprensione della fisiopatologia dei tumori ha permesso di compiere grandi progressi verso la loro cura. Dopo il 2010, in particolare, il trattamento chirurgico ha subito progressi sostanziali in ambito tecnico e tecnologico, ma anche nell’approccio al paziente oncologico grazie alla tempestiva valutazione dello stato nutrizionale. Il cancro provoca nel 50%-80% dei pazienti uno stato di malnutrizione severa che può avvenire sia per l’interessamento diretto del tratto digerente - con un relativo malassorbimento delle sostanze nutritive-, sia per le modifiche metaboliche innescate dalla patologia neoplastica stessa che portano a un ridotto introito calorico correlato a un maggiore fabbisogno di nutrienti essenziali. [1,2] Tutti questi effetti si traducono in una riduzione della qualità di vita del paziente, in una maggiore incidenza di complicanze postoperatorie e, di conseguenza, in una riduzione della sopravvivenza del paziente neoplastico. L’immunonutrizione, grazie alla somministrazione di specifici nutrienti (vitamine, arginina, nucleotidi e acidi grassi omega-3) utili a modulare e stimolare il sistema immunitario, offrendo numerosi benefici clinici nell'ambito di specifici interventi di chirurgia maggiore, specialmente in ambito oncologico. Nel seguente articolo, vengono analizzate le principali timeline e le evidenze scientifiche che, nel corso degli anni, hanno portato a includere l’immunonutrizione nella strategia terapeutica multidisciplinare oncologica dando incoraggianti risultati e prospettive future.

Nutrition Care - Accorgimenti nutrizionali per il paziente oncologico è un opusculo realizzato da Nestlè Health Science, da consultare o scaricare, con alcune informazioni sui trattamenti antineoplastici e molti consigli di alimentazione, utili per il paziente o i caregiver.

Evidenziata in letteratura l’elevata prevalenza di sarcopenia nei pazienti, fin dal momento della diagnosi. La prevalenza della malnutrizione è molto elevata nei pazienti con neoplasie dell’apparato respiratorio fin dal momento della diagnosi polmonare. Inoltre, in più del 30% dei pazienti affetti da neoplasia polmonare, trattati con radiochemioterapia, si registra un significativo calo ponderale soprattutto se lo stadio del tumore è elevato e non sono stati previsti interventi nutrizionali precoci e intensivi. Tutte queste problematiche, uniti alle frequenti complicanze delle terapie antineoplastiche (esofagiti, mucositi, ecc.) rendono essenziale il ricorso a un immediato e costante controllo dello stato nutrizionale del paziente. I dati della letteratura, presentati nelle seguenti slide, indicano come la malnutrizione e la sarcopenia condizionano negativamente la tolleranza ai trattamenti oncologici e l’outcome clinico in diversi setting di cura oncologica delle neoplasie polmonari. Sono quindi raccomandati: la valutazione del rischio nutrizionale, il counseling nutrizionale, come trattamento in «add on» la supplementazione calorico-proteica orale e, in caso di apporto orale inferiore al 50-60% dei fabbisogni stimati, si configura l’indicazione alla nutrizione artificiale. Un approfondimento nel seguente slide kit.

Infografica per approfondire schematicamente quali sono i tumori che più frequentemente portano a malnutrizione dei pazienti. Da uno studio prospettico e osservazionale condotto presso 22 centri italiani di oncologia medica, su 1.952 pazienti neoplastici con età media di 62,7 anni, è emerso che il 51% presentava uno stato nutrizionale deficitario. Sono in particolare i tumori a carico del tratto gastrointestinale (stomaco, pancreas, colon-retto) e del distretto testa-collo, tra i più frequenti in Italia, a determinare il maggior rischio di malnutrizione energetico-calorica. Sulla base di dati AIOM - Associazione Italiana di Oncologia Medica, nella seguente infografica approfondiamo schematicamente la questione, evidenziando anche quali sono i principali fattori di rischio per queste neoplasie.

Effetti collaterali, come la mucosite, derivanti da specifici trattamenti oncologici, incidono sullo stato nutrizionale del paziente. Il Prof. P. Bossi, spiega perché in questi casi è importante considerare, tra i diversi fattori, anche la valutazione soggettiva del paziente.

Focus sull’importanza del team multidisciplinare nell’affrontare le alterazioni dello stato nutrizionale in oncologia. Le alterazioni dello stato nutrizionale sono altamente prevalenti nei malati oncologici e la malnutrizione per difetto è considerata “malattia nella malattia”. La scarsa attenzione per lo stato nutrizionale in corso di terapie oncologiche determina gravi conseguenze sulla qualità della vita dei pazienti e sulla loro capacità di aderire ai diversi trattamenti proposti, con una conseguente peggior prognosi. La programmazione e l’organizzazione dei servizi è fondamentale per garantire un “percorso nutrizionale del paziente oncologico”, anche attraverso protocolli di collaborazione con i pediatri di libera scelta, con i medici di medicina generale e attraverso i contatti con gli specialisti del settore. Questo per assicurare una continuità assistenziale basata su modelli organizzativi che integrino le attività a livello ospedaliero, ambulatoriale e domiciliare. Per far fronte alle problematiche relative allo stato nutrizionale del paziente oncologico è necessario che siano acquisite competenze trasversali nell’ambito delle professioni che, a diverso titolo, dovranno occuparsi di pazienti affetti da neoplasia. Nel seguente slide kit si approfondisce quanto sia fondamentale un adeguato intervento nutrizionale, integrato in una presa in carico multidimensionale del paziente all’interno di una rete territoriale per la nutrizione clinica.

Migliorare il recupero post-chirurgico nelle resezioni di tumore toracico mediante un protocollo nutrizionale preoperatorio (N-ERAS©) consente di ridurre i giorni di degenza, le complicanze e i costi. Protocollo nutrizionale preoperatorio N-ERAS© Assumere il supplemento immunonutrizionale Impact® 3 volte al giorno per 5 giorni prima dell’intervento e durante il ricovero. Fare un carico di carboidrati alle 19.00 del giorno prima dell’intervento e alle 4.30 della mattina dell’intervento. Iniziare l’assunzione quotidiana di probiotici multispecie (>10 miliardi di organismi) alla visita preoperatoria e continuare dopo l’intervento.   Risultati Il confronto retrospettivo tra i pazienti sottoposti a resezione di cancro toracico (da parte di un unico chirurgo) per un anno e trattati col protocollo N-ERAS© (N=113) e pazienti chirurgici simili operati nell’anno precedente all’introduzione del protocollo N-ERAS© (N=121) ha dato i seguenti risultati.

Il cancro del colon-retto è una delle principali cause di mortalità in tutto il mondo. Una corretta valutazione dello stato nutrizionale nel percorso diagnostico-terapeutico può influenzare la prognosi della malattia. Il cancro del colon-retto (CRC) è una delle principali cause di morbilità e mortalità in tutto il mondo. In Italia ed in Europa è il terzo tumore per frequenza, rappresenta globalmente il 10,2 % di tutti i tumori, ed è responsabile dell’8% di tutti i decessi per cancro a livello mondiale, con una maggiore incidenza dopo i 50 anni (Globocan 2018). La prognosi dei pazienti affetti da CRC può essere influenzata da mutazioni genetiche e dallo stato nutrizionale. Studi dell’ultimo decennio indicano che incidenza e mortalità di questa patologia sono in aumento in una fascia d’età più giovane, al di sotto dei 50 anni. Le ragioni di tale fenomeno non sono ancora chiare ma, almeno in parte, potrebbero essere spiegate dall’aumentata prevalenza di obesità patologica. L'impatto del BMI (Body Mass Index) sulla sopravvivenza dei pazienti con CRC è controverso. Alcuni autori sostengono che l'aumento del BMI è associato a una sopravvivenza inferiore in alcuni tipi di cancro, come il CRC1 [Vrieling A, 2010]. Al contrario, altri studi riportano una mortalità inferiore tra i pazienti in sovrappeso o moderatamente obesi con CRC1, 2, 3 [Schlesinger S, 2014; Williams GR, 2017; Choe EK, 2016]. Ma è sicuramente vero che una corretta valutazione dello stato nutrizionale nel corso del percorso diagnostico terapeutico può influenzare la prognosi della malattia5[Parsons HA, 2012].

L’endpoint primario dello studio è il tasso di complicanze infettive, mentre l’endpoint secondario è la risposta immunitaria. Premessa L’immunonutrizione riduce l’infiammazione perioperatoria sistemica e le complicanze postoperatorie in pazienti sottoposti a chirurgia addominale maggiore. Questo studio prospettico randomizzato è stato condotto per studiare l’effetto dell’immunonutrizione preoperatoria sulle complicanze, e il ruolo della prostaglandina E2 (PGE2) sulla differenziazione delle cellule T in pazienti sottoposti a un intervento chirurgico gravemente invasivo. Metodi In questo studio sono stati arruolati pazienti candidati a pancreatoduodenectomia, che sono stati randomizzati in due gruppi: il gruppo immunonutrizione (n=25) ha ricevuto una supplementazione orale contenente arginina, acidi grassi ω-3 e RNA per 5 giorni prima dell’intervento, oltre a una riduzione del 50% dell’apporto nutrizionale abituale; il gruppo di controllo (n=25) ha seguito l’alimentazione abituale prima dell’intervento chirurgico. Tutti i pazienti hanno ricevuto un’infusione enterale postoperatoria di una formulazione standard in ragione di 25 kcal/kg/giorno. L’endpoint primario era il tasso di complicanze infettive, mentre l’endpoint secondario era la risposta immunitaria.

Adeguata terapia nutrizionale in un paziente anziano che deve essere sottoposto a terapia chirurgica oncologica radicale permette un più rapido recupero con minori rischi e costi sanitari. Un corretto piano nutrizionale e alimentare risulta indispensabile per consentire a un paziente oncologico di superare l’intervento chirurgico (soprattutto a carico dall’apparato gastro-intestinale) in tempi brevi e senza entrare in una condizione di cachessia e sarcopenia. Il paziente oggetto del caso clinico proposto presenta un adenocarcinoma del colon discendente stenosante che sarà sottoposto a terapia chirurgica oncologica radicale. Il trattamento nutrizionale pianificato dal team multidisciplinare di Specialisti della Fondazione Giovanni Pascale IRCCS di Napoli è da inquadrare nell’ambito del protocollo ERAS che prevede l’immunonutrizione nei periodi pre e post operatori con minori complicanze e più veloci tempi di recupero permettendo anche la riduzione dei costi sanitari.

L’immunonutrizione perioperatoria nella chirurgia oncologica gastrointestinale è fondamentale per il corretto funzionamento dei processi di difesa dell’organismo, la durata della degenza e la qualità del decorso postoperatorio. I pazienti neoplastici frequentemente convivono con una condizione di compromissione dello stato nutrizionale dettata fondamentalmente da fattori legati ad una drastica diminuzione dell’introito alimentare e fattori legati all’attivazione di una risposta infiammatoria al tumore; entrambi sono accentuati dai trattamenti chemio e radioterapici che ormai frequentemente affiancano la chirurgia nella strategia terapeutica. Le terapie e/o la chirurgia con la condizione di stress che determinano portano, già normalmente, ad uno stato ipercatabolico che evolve in una accentuata proteolisi muscolare con conseguente deplezione proteica viscerale e sistemica. La correzione di uno stato di malnutrizione in tempi più rapidi possibili diviene fondamentale per migliorare i risultati alle terapie e migliorare il decorso postoperatorio. Nausea, vomito, disfagia, dolore e problematiche psicologiche sono le principali cause che in un paziente oncologico determinano la riduzione della quantità degli ingesta. Appare evidente per un paziente oncologico e chirurgico che il mantenimento di uno stato di eunutrizione è fondamentale e che, quando possibile, la via enterale sia la miglior opzione per attuarlo. L'immunonutrizione, basata sull’assunzione di integratori orali con immunonutrienti o farmaconutrienti a base di arginina, acidi grassi ω3 e nucleotidi, mira a migliorare l'immunità, molto probabilmente fornendo nutrienti chiave per supportare le difese del paziente. Dall’analisi farmacoeconomica degli studi considerati si può concludere che l'immunonutrizione riduce le complicanze e la degenza ospedaliera, con rapporto costo-efficacia positivo in tutti gli studi, dimostrando che questo approccio può essere utile.

Le principali raccomandazioni delle linee guida ESPEN 2017 sulla nutrizione in oncologia. Sui pazienti risultati positivi ai primi screening nutrizionali, le linee guida ESPEN pubblicate nel 2017 sulla nutrizione in oncologia, raccomandano delle approfondite indagini quali-quantitative specialistiche, in modo da diagnosticare l’effettiva presenza di malnutrizione e individuarne il grado di severità. Nella seguente scheda per la pratica clinica puoi trovare un dettaglio dei 6 punti fondamentali da tenere presente nella valutazione nutrizionale quantitativa dei tuoi pazienti.

Nei pazienti sottoposti a radioterapia del distretto testa e collo, l’incidenza di mucositi è elevatissima, seppur con grado variabile. Alcuni accorgimenti nutrizionali e trattamenti preventivi possono attenuare i disturbi. La mucosite nei pazienti trattati sul distretto testa e collo con trattamento radioterapico +/- chemioterapico è superiore all’80%, con valori massimi nei pazienti sottoposti a radioterapia. L’esposizione dei tessuti delle mucose alla radio-chemioterapia determinano il rilascio di citochine infiammatorie che agiscono su vari pattern ed esponendo a rischio vari organi. È quindi importante per il radioterapista oncologo contornare la mucosa orale e le altre strutture a rischio, in modo da poter ridurre la dose di trattamento antineoplastico in tali organi al minimo possibile, senza alterare la copertura del target e riducendo gli effetti collaterali. Il nutrizionista/dietista potrà poi suggerire al paziente alcuni accorgimenti preventivi o trattamenti nutrizionali per consentire di ridurre i disturbi ed alimentarsi adeguatamente.

Diversi studi dimostrano che le sieroproteine (o whey protein) sono efficaci nel migliorare lo stato nutrizionale dei pazienti che seguono terapie antineoplastiche. Definita come perdita di più del 10% del peso corporeo in 6 mesi, la malnutrizione è una sindrome frequentemente riscontrata nei pazienti con cancro in stadio avanzato con impatto negativo sulla prognosi. È, infatti, associata a diminuzione della capacità fisica, ridotta tolleranza ai trattamenti e ridotta sopravvivenza. La perdita di peso involontaria è il primo criterio diagnostico della malnutrizione, per la diagnosi invece di cachessia e per la valutazione del suo grado di severità è necessario includere altri criteri, quali la presenza di perdita di massa muscolare, anoressia e infiammazione. Il precoce intervento nutrizionale con l’assunzione di prodotti ad alto contenuto calorico-proteico comporta un miglioramento del profilo nutrizionale, della qualità di vita e della tolleranza ai trattamenti. Nel seguente slide kit il Dott. P. Bossi, oncologo, focalizza l’attenzione sull’utilizzo delle proteine solubili del latte vaccino e sulle loro molteplici funzioni bioattive.

Nutrizionista e radioterapista in stretta collaborazione per prevenire e gestire le complicanze che portano a malnutrizione in una paziente con carcinoma tonsillare candidata a radioterapia. La paziente, una donna anziana fragile con carcinoma squamocellulare della tonsilla palatina destra, viene candidata a un ciclo di 30 sedute di radioterapia con intento radicale di cura. Visto che la letteratura riporta dati controversi su quando iniziare le prime valutazioni nutrizionali per prevenire la malnutrizione e altre possibili complicazioni, viene adottata un modalità di gestione personalizzata e congiunta tra nutrizionista e radioterapista. Il radioterapista, infatti, è lo specialista che vede e controlla quotidianamente il paziente e può, quindi, individuare precocemente i segnali che meritano una valutazione nutrizionale. Conosce, inoltre, gli effetti diretti della patologia testa e collo e gli effetti collaterali propri del trattamento che possono impattare sullo stato nutrizionale della paziente: può quindi procedere con terapia adeguata, mirata alla prevenzione delle complicanze che portano a malnutrizione. Questo, durante tutto il percorso di cura della paziente, compreso il follow up. La Dottoressa D'Angelo affronta la questione nel seguente Caso Clinico.

Il paziente sottoposto a radioterapia per un tumore addominale deve seguire determinate diete e accorgimenti nutrizionali per ridurre gli effetti collaterali a breve e lungo termine. Vediamo quali. Sono numerosi i meccanismi che giocano un ruolo sinergico nell’eziopatogenesi della tossicità gastrointestinale (GI) indotta dalla radioterapia, sia per i sintomi enterici acuti, sia per quelli tardivi. Fra le diverse opportunità di trattamento valutate, la nutrizione è stata da sempre oggetto di ricerca in questo particolare contesto clinico. Ad esempio, anche se la tipologia e il meccanismo d’azione della fibra alimentare richiedono ulteriori studi per essere completamente definiti, è stato dimostrato che un approccio individualizzato, teso alla modulazione dell’apporto di fibra rispetto a un’assunzione ab libitum, può avere un impatto positivo sulla tossicità gastrointestinale. Sono, inoltre, numerose le evidenze che supportano il ruolo profilattico dei probiotici contenenti Lactobaccillus spp. in termini di riduzione dell’incidenza e della severità dei sintomi gastrointestinali (diarrea, in particolare) durante la radioterapia a livello pelvico.

Approfondisci nelle slide del Prof. Paolo Bossi, oncologo di Brescia, come l’immunonutrizione sia un elemento chiave nelle terapie oncologiche grazie al suo effetto modulante sul microambiente tumorale.

Il Dott. Valoriani – dietista, e la Dott.ssa D’Angelo - radioterapista, approfondiscono l’importanza dei percorsi integrati terapeutico-assistenziali in oncologia, che contemplino anche la nutrizione clinica. In merito alla gestione clinica dei pazienti oncologici, numerose pubblicazioni raccomandano di definire e strutturare percorsi integrati terapeutico-assistenziali che contemplino anche la nutrizione clinica. La realizzazione di tali percorsi deve essere declinata ed adattata alle diverse realtà locali ma deve anche rispondere a specifici requisiti e caratteristiche al fine di garantire adeguati standard di efficacia ed efficienza. La complessità di gestione della malattia oncologica impone un approccio di tipo multimodale e multidisciplinare che preveda il coinvolgimento di professionisti sanitari differenti. Prevedere una gestione delle diverse problematiche espresse dai pazienti oncologici permette di ottimizzare la fitness alle terapie e all’outcome clinico. Un modello organizzativo di tipo multimodale rappresenta la soluzione organizzativa più indicata al contesto clinico dell’oncologia medica. Nel seguente slide kit la Dott.ssa Elisa D’angelo – Radioterapista, e il Dott. Filippo Valoriani – Dietista, spiegano nel dettaglio i vantaggi di un modello organizzativo multimodale, soffermandosi a illustrare l’apporto dei diversi professionisti coinvolti, con particolare attenzione alla messa in atto di procedure rivolte all’integrazione della nutrizione clinica in oncologia.

In questo caso clinico del dietista Filippo Valoriani si evidenzia l’importanza di una valutazione nutrizionale precoce del paziente oncologico al fine di prevenire o trattare la malnutrizione. Il paziente, un uomo di 57 anni con carcinoma esofageo squamocellulare ben differenziato, documentandosi in rete ha applicato una lunga serie di restrizioni dietetiche nella convinzione di “ostacolare” l’accrescimento della malattia oncologica. A seguito di una prima valutazione nutrizionale alla diagnosi (non ne ha mai effettuate prima), presenta una malnutrizione di entità severa. Si esegue perciò counseling nutrizionale finalizzato ad attivare una dieta a consistenza modificata e a fornire corrette indicazioni comportamentali, spiegando obiettivi e ruolo del supporto nutrizionale. In seguito all’indicazione terapeutica e durante il trattamento di chemioterapia e radioterapia si eseguono successive valutazioni e relativi interventi nutrizionali. Da questo percorso si comprende come nei pazienti oncologici malnutriti o a rischio di malnutrizione, il counseling nutrizionale rappresenti la prima opzione terapeutica da considerare. La supplementazione nutrizionale orale rappresenta una soluzione terapeutica in “add on” al counseling nutrizionale qualora il soggetto, attraverso l’alimentazione, assuma almeno il 50-60% dei fabbisogni nutrizionali stimati. Al di sotto di questa percentuale la nutrizione artificiale enterale (integrativa o totale) costituisce la formula terapeutica di prima scelta e più appropriata. La terapia nutrizionale deve in ogni caso essere monitorata con regolarità durante l’iter di cure oncologiche al fine di valutarne tolleranza ed efficacia. Di seguito la presentazione completa del Caso Clinico.

Che ruolo può avere l’immunonutrizione nel tumore testa-collo? Il Dott. Alessandro Ascoli racconta l’esperienza condotta dall’Ospedale San Martino di Genova su 199 pazienti per valutare i benefici dell’immunonutrizione in regime pre-operatorio e post-operatorio.

Scopri le raccomandazioni cliniche e prospettive future derivanti dagli studi clinici condotti su pazienti pre e post-chirurgia, o durante i trattamenti radio(chemio)terapici.

Una scheda da consegnare al paziente con un approfondimento sui benefici clinici delle sostanze immunonutrienti. L’immunonutrizione consiste nella somministrazione di specifici nutrienti utili a modulare e stimolare il sistema immunitario, offrendo numerosi benefici clinici nell’ambito di specifici interventi di chirurgia maggiore, specialmente in ambito oncologico, con significativi vantaggi in termini di riduzione delle infezioni e delle complicanze postoperatorie. Alcune specifiche sostanze immunutrienti, quali Arginina, Nucleotidi e Acidi Grassi Omega 3, sono inoltre utili in molti processi biologici e aiutano a garantire garantire un adeguato fabbisogno energetico e proteico. La seguente scheda stampabile può risultare utile al tuo paziente, fornendogli chiare e semplici informazioni per saperne di più sull'argomento.

In base al trattamento previsto, sono diversi gli effetti collaterali che hanno un impatto sulla nutrizione. In questo slide kit il Dott. Sergio Riso, Specialista in Scienza dell’Alimentazione - Azienda Ospedaliero-Universitaria “Maggiore della Carità” di Novara, analizza gli effetti collaterali a impatto nutrizionale di interventi chirurgici, radioterapia e chemioterapia nei pazienti con tumore della regione testa-collo. Prevenire o trattare la malnutrizione con interventi nutrizionali personalizzati è fondamentale in questi casi per garantire una miglior qualità della vita al paziente, una maggiore funzionalità fisica e in definitiva una migliore risposta ai trattamenti stessi. Per queste ragioni un dietista dovrebbe far parte di un team multidisciplinare, e i pazienti dovrebbero essere sottoposti a screening nutrizionale alla diagnosi e monitorati per tutto il periodo di trattamento. Nella seguente presentazione il Dott. Riso approfondisce i diversi approcci alla nutrizione enterale in questi pazienti. Leggi di seguito la presentazione completa.

Non solo somministrazione di una dieta o di consigli nutrizionali, ma supporto caratterizzato da una relazione collaborativa fra dietista e paziente. Fare counseling nutrizionale in oncologia non significa soltanto consegnare nelle mani del paziente una dieta o delle indicazioni nutrizionali, con regole da seguire, elenchi con grammi di alimenti e/o liste con cibi “giusti” e “sbagliati”. Si tratta piuttosto di un percorso complesso composto di varie fasi; un processo di supporto caratterizzato da una relazione collaborativa fra dietista e paziente, per definire priorità, obiettivi terapeutici, ed individuare strategie di azione che riconoscano e promuovano la responsabilità per la cura di sé nel trattamento di una patologia esistente o nella promozione della salute. Diversamente dalla somministrazione di indicazioni nutrizionali o dell’alimentazione ab libitum, il counseling nutrizionale individualizzato è efficace nell’incrementare l’apporto proteico-energetico giornaliero, il peso corporeo e la qualità di vita. In particolare nei pazienti con neoplasie del distretto testa-collo sottoposti a RTE o RTE+CT che ricevono il counseling nutrizionale, l’uso dei supplementi nutrizionali orali ottimizza il mantenimento del peso corporeo, incrementa l’apporto calorico-proteico, migliora la qualità di vita e si associa ad una migliore tolleranza del trattamento oncologico. Nel seguente slide kit il Dott. Valoriani, dietista, approfondisce la questione, con ambiti di applicazione e specificità, analizzando anche le conferme della letteratura scientifica.

In certi tumori, es. testa-collo, la malnutrizione è frequente già alla diagnosi. Inoltre, la chirurgia e i successivi trattamenti aggravano i problemi nutrizionali e richiedono continue valutazioni. Fino al 50% dei pazienti affetti da neoplasie a livello testa e collo presentano uno stato di malnutrizione già alla diagnosi e il 20% di loro manifesta sintomi di cachessia. Inoltre, è spesso necessario intervenire chirurgicamente e successivamente sottoporre il paziente a radio- e/o chemioterapia. Tutti questi fattori hanno un notevole impatto negativo sull’introito dietetico e sulle capacità nutrizionali, in quanto possono provocare alterazione del gusto, mucosite di grave intensità, associata spesso a disfagia, xerostomia e disgeusia. È stato riscontrato che in questi casi, la valutazione di alcune semplici variabili può rivelarsi un utile fattore predittivo della necessità di nutrizione enterale. Gli effetti dei trattamenti si prolungano anche a distanza di mesi e quindi la valutazione nutrizionale va proseguita a lungo termine.

Emersi risultati positivi ricorrendo ad adeguati interventi nutrizionali e l’importanza di pre-abilitazione e attività fisica nei pazienti con tumori otorinolaringoiatrici. I dati clinici e di letteratura a favore della nutrizione clinica in oncologia sono molteplici. È noto anche come un cattivo stato nutrizionale e uno stato di sarcopenia influenzino negativamente gli outcome clinici dei pazienti oncologici, soprattutto in trattamento radio(chemio)terapico. Ma restano ancora diverse domande e studi validi (randomizzati) su una popolazione numerosa di pazienti per arrivare a delle conclusioni più precise, in particolare sul piano di attività fisica da raccomandare. Quello che sappiamo è che esiste una relazione stretta tra nutrizione, stile di vita (attività fisica, fumo, consumo di alcolici), risposte immunitarie pro/anti-infiammatorie e outcome oncologici. Sappiamo, inoltre, che l’immunonutrizione con arginina, ribonucleotidi e acidi grassi omega-3, diminuisce le complicanze post-operatorie e le ri-ospedalizzazioni, e modula favorevolmente la risposta immunitaria del paziente. Ma, c’è ancora molto su cui dobbiamo lavorare, scopri di più nelle seguenti slide del Prof. Bossi.

Studio prospettico su 108 pazienti per valutare se la somministrazione di supplemento immunonutrizionale sia in grado di ridurre l’incidenza di complicanze postoperatorie. Premessa La somministrazione di acidi grassi omega-3, arginina e nucleotidi è nota come immunonutrizione. Scopo di questo studio è stato valutare l’effetto dell’immunonutrizione sull’esito della chirurgia per tumore gastrointestinale in una popolazione di veterani. Metodi È stato condotto uno studio prospettico su 108 pazienti veterani candidati a chirurgia elettiva per tumore gastrointestinale. 54 di essi hanno ricevuto un supplemento immunonutrizionale, mentre 54 hanno ricevuto un supple-mento standard prima dell’intervento. L’endpoint primario dello studio è stata la percentuale di complicanze postchirurgiche; sono state valutate inoltre la compliance all’assunzione per via orale, la durata del ricovero in ospedale e nell’unità di terapia intensive (Intensive Care Unit, ICU).

In questa scheda sono raccolti alcuni consigli per il paziente, raccomandate dall’Associazione Priamo, dalla Società Italiana di Psicooncologia (SIPO), dall’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) e dalla Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo (SINPE).

Nello statement redatto da un gruppo di oncologici si evidenzia anche l’utilità del supporto nutrizionale nei pazienti oncologici, sia in caso di malnutrizione o come routine in aggiunta alla chemioterapia o alla radioterapia.

Le principali raccomandazioni nutrizionali secondo il Protocolo ERAS per la gestione del paziente oncologico prima e dopo la chirurgia maggiore. In caso di chirurgia elettiva, soprattutto a livello gastrointestinale, limitare lo stress correlato all’intervento può ridurre al minimo il catabolismo dei nutrienti e sostenere l'anabolismo, soprattutto delle proteine, consentendo un recupero migliore e più veloce. I protocolli Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) rappresentano lo standard per la gestione perioperatoria del paziente oncologico. Qui di seguito una scheda per la pratica clinica con gli aspetti metabolici chiave da considerare e alcune utili raccomandazioni nutrizionali.

Studio sull’impatto della supplementazione orale sui parametri biochimici e sulle tossicità acute durante radiochemioterapia (RCT) per tumore della testa e del collo.

Nuove strategie nutrizionali consentono un recupero più rapido del paziente e di contenere lo stato infiammatorio scatenato dalle tradizionali terapie antineoplastiche. I tumori del tratto testa-collo (HNC) sono tra le neoplasie più comuni al mondo e sono caratterizzati da alti tassi di mortalità. Essi comprendono i tumori epiteliali delle cavità nasali e dei seni paranasali, di nasofaringe, ipofaringe, laringe, orofaringe, cavità orale, labbra e tumori maligni delle ghiandole salivari [Pezzuto F, 2015]. Chirurgia e radioterapia, spesso associate a chemioterapia, sono i principali approcci terapeutici per i HNC. La definizione dell’iter terapeutico è affidata a un gruppo multidisciplinare (MDT) esperto che garantisce la gestione della patologia in toto, la piena aderenza alle linee guida di pratica clinica e una riduzione dei tempi di trattamento [Badran KW, 2018]. Questa tipologia di tumori e i relativi trattamenti compromettono pesantemente lo stato nutrizionale del paziente e necessitano di specifici interventi correttivi degli apporti energetici e nutritivi prima, durante e dopo l’eventuale intervento chirurgico. Counseling nutrizionale, supplementazione orale, immunonutrizione, abbinata alla nutrizione artificiale nel periodo peri-operatorio, e la ri-alimentazione precoce hanno dimostrato avere buoni effetti sul recupero del paziente.

Position paper sulla review e meta-analisi di studi controllati e randomizzati pubblicata nel 2020 in Clinical Nutrition ESPEN. Nonostante siano stati fatti molti progressi in campo preventivo-diagnostico, chirurgico e terapeutico, il tumore gastrico è ancora oggi una neoplasia molto diffusa e con un’elevata mortalità. L’incidenza di malnutrizione è piuttosto elevata nei pazienti con questo tipo di tumore ed è causa di maggiori complicanze post-operatorie e minore sopravvivenza globale. Fondamentale resta, quindi, l’individuazione precoce dei pazienti malnutriti o a rischio malnutrizione per pianificare tempestivamente la più efficace terapia nutrizionale. Dall’analisi della recente review e meta-analisi di Rinninella e coll. sono risultate molto promettenti la supplementazione nutrizionale orale e l’immunonutrizione enterale, anche se sarà necessario condurre ulteriori grandi studi controllati e randomizzati per ottimizzare le strategie nutrizionale da adottare. Un approfondimento nel seguente slide kit del Prof. Paolo Bossi.

In presenza di un tumore si assiste a inibizione dell’attività anabolica ed aumento del catabolismo muscolare con conseguenti cachessia neoplastica e sarcopenia che richiedono un attento screening. Con il termine cachessia neoplastica s’intende una forma di malnutrizione secondaria ad una patologia che riconosce come principale (ma non esclusivo) trigger eziologico la risposta infiammatoria. In seguito ad infiammazione sistematica conseguente al tumore, si verifica anoressia, deplezione di tessuto muscolare e adiposo ed alterazioni delle funzioni metaboliche del fegato. Nel seguente slide kit il Dott. Valoriani spiega i fattori eziologici che portano a cachessia neoplastica e sarcopenia e la prevalenza di questi problemi in Italia. Fornisce inoltre dettagli sui processi di screening da effettuare periodicamente per diagnosticare la malnutrizione nei pazienti oncologici e i test di screening nutrizionali validati da utilizzare.

Soggetto di 68 anni sottoposto a CT neoadiuvante e immunonutrizione pre-operatoria. Scopri come la terapia nutrizionale influenza gli outcome e la sopravvivenza. A un uomo di 68 anni, iperteso con patologia sistemica di severa entità stabilizzata, viene diagnosticato un adenocarcinoma gastrico localmente avanzato, non metastatico. La discussione del team multidisciplinare porta a decidere per la somministrazione di 4 cicli di chemioterapia neoadiuvante per cercare di ridurre il tumore. Dopo gli esami re-staging si inizia l’immunonutrizione pre-chirurgia di gastrectomia subtotale. L’esame istologico finale una regressione tumorale. Scopri come la terapia nutrizionale può influenzare il microambiente tumorale, gli outcome perioperatori e la sopravvivenza a lungo termine.

Il caso dell’adenocarcinoma dell’esofago. Il tumore esofageo ad istotipo adenocarcinoma rappresenta un’entità clinica sempre più frequente dal punto di vista epidemiologico nei paesi occidentali, in rapporto alle abitudini alimentari ed alla prevalenza crescente della malattia da reflusso esofageo e dell’esofago di Barrett. Dal punto di vista oncologico, questo tipo di neoplasia si giova spesso di un approccio terapeutico multimodale, che include radioterapia, chemioterapia e chirurgia. In questo contesto, risulta fondamentale un approccio a tutto tondo al paziente per garantire le più alte probabilità di guarigione, insieme ad un ridotto impatto delle terapie sulla qualità di vita e sulla funzione d’organo. Cruciale in questo senso è - pertanto - un approccio globale alla nutrizione che coniughi un’erogazione accurata della radioterapia secondo le più recenti innovazioni tecnologiche, un’integrazione appropriata con la chemioterapia e la chirurgia, insieme ad uno studio approfondito delle condizioni generali, delle eventuali fragilità e comorbidità del paziente ed una valutazione accurata delle sue esigenze nutrizionali. Questo caso clinico illustra efficacemente il tipo di approccio clinico descritto. Guarda di seguito la videopresentazione del Prof. Franco, oppure scarica l'infografica.

Il caso del tumore esofageo e del giunto esofago-gastrico. Il deficit nutrizionale è una evenienza frequente nei pazienti oncologici, arrivando a percentuali medie del 40%, fino a toccare punte del 70-80% per i pazienti affetti da neoplasie del tratto gastro-enterico superiore. Nei pazienti affetti da tumore dell’esofago, del giunto esofago-gastrico e dello stomaco, quando venga proposto un trattamento combinato radio-chemioterapico, ai problemi nutrizionali derivanti dal tumore primitivo, si aggiungono quelli derivanti dalla terapia e dagli effetti collaterali del trattamento, comprendenti mucosite ed esofagite, alterazioni del gusto, della masticazione, della deglutizione, nausea e vomito, anoressia. Il riconoscimento precoce di queste problematiche e l’implementazione di programmi di supporto nutrizionale precoci, è fondamentale per garantire la compliance dei pazienti al trattamento e l’intensità globale adeguata del pacchetto terapeutico. Guarda di seguito la videopresentazione del Prof. Franco, oppure scarica lo slide kit.

Il caso clinico del tumore squamoso dell’orofaringe Il tumore squamoso dell’orofaringe (OPSCC) correlato all’infezione da virus HPV rappresenta un’entità clinica sempre più frequente dal punto di vista epidemiologico nei paesi occidentali, riguardando soggetti di età mediamente più giovante rispetto al passato. Dal punto di vista biologico, OPSCC si è dimostrato essere più sensibile alla radioterapia ed alla chemioterapia e caratterizzato da una prognosi migliore rispetto alle neoplasie correlate a tabacco ed alcool. In questo contesto, risulta fondamentale un approccio a tutto tondo al paziente per garantire le più alte probabilità di guarigione, insieme ad un impatto ridotto sulla qualità di vita e sulla funzione d’organo. Cruciale in questo senso è, pertanto, un approccio globale alla nutrizione che coniughi una erogazione attenta e tecnologica della radioterapia, uno studio approfondito della funzionalità deglutitoria ed una valutazione accurata delle esigenze nutrizionali del paziente. Questo caso clinico illustra efficacemente il tipo di approccio clinico descritto. Guarda di seguito la videopresentazione del Prof. Franco, oppure scarica il caso clinico.

Il carcinoma a cellule squamose rappresenta il 90% delle neoplasie del distretto testa-collo. Questi e i tumori a livello gastro-intestinale hanno diversa eziopatogenesi, trattamento e prognosi. Il carcinoma a cellule squamose rappresenta il 90% delle neoplasie del distretto otorinolaringoiatrico, che comprende principalmente la cavità orale e le labbra, l’orofaringe, l’ipofaringe e la laringe. La patogenesi di questi tumori è multifattoriale: il fumo e l’abuso cronico di alcol sembrano essere i maggiori responsabili, ma possono esserne responsabili anche infezioni virali, malattie professionali e altri fattori di rischio. Il papillomavirus è, in particolare, un fattore prognostico di questo tipo di carcinomi. Oltre a fornirci dettagli sull’incidenza e l’eziologia dei tumori del distretto testa-collo la presentazione del Dott. Bossi, professore di oncologia medica dell’Università di Brescia, esamina i fattori di rischio dei tumori di esofago stomaco e colon-retto.

Nel seguente slide kit il Dott. Valoriani approfondisce aspetti metodologici, strumenti e nuovi criteri diagnostici della valutazione nutrizionale in Oncologia. I pazienti positivi allo screening devono eseguire una valutazione specialistica, appropriata ed approfondita dello stato nutrizionale con l’obiettivo di diagnosticare l’effettiva presenza di malnutrizione e individuarne il grado di severità.

I deficit nutrizionali hanno un impatto diretto sull’aumento dei costi assistenziali e sulla gestione delle risorse impiegate. Una corretta terapia nutrizionale può aiutare nell'ottimizzazione. I pazienti italiani con neoplasie hanno un’elevata prevalenza di problemi nutrizionali, già alla prima visita oncologica. Nel corso delle terapie oncologiche, la malnutrizione può avere gravi conseguenze sulla qualità di vita dei pazienti e sulla loro capacità di aderire ai diversi trattamenti, con peggioramento della prognosi e un utilizzo sub-ottimale delle risorse a disposizione. I deficit nutrizionali hanno un impatto diretto sull’aumento dei costi assistenziali e sulla gestione non ottimale delle risorse impiegate. Analizzando recenti studi di farmacoeconomia, la seguente infografica evidenzia che una corretta terapia nutrizionale nel contesto di un counseling nutrizionale appropriato, può portare benefici non solo sulla qualità di vita dei pazienti, ma anche sull’ottimizzazione dei costi sanitari sostenuti.

Epidemiologia, presentazione clinica, dati di letteratura, prevenzione e trattamento. La riduzione dell’apporto nutrizionale è un evento comune nel paziente neoplastico, manifestandosi nel 15-40% dei pazienti oncologici e nell’ 80% di quelli affetti da neoplasia in stadio avanzato. L’incidenza della malnutrizione dipende dalla sede del tumore primitivo, arrivando a percentuali del 70-80% per i pazienti affetti da neoplasie del distretto cervico-cefalico. Per i pazienti oncologici che richiedono un trattamento combinato radio-chemioterapico, ai problemi nutrizionali derivanti dalla neoplasia, si aggiungono quelli secondari alla terapia e derivanti dagli effetti collaterali del trattamento, comprendenti: mucosite, alterazioni del gusto, della masticazione, della deglutizione, nausea e vomito, anoressia. Il riconoscimento precoce di queste problematiche e l’implementazione di programmi di supporto nutrizionale precoci, è fondamentale per garantire la compliance dei pazienti al trattamento e l’intensità adeguata del pacchetto terapeutico. Guarda di seguito la videopresentazione del Prof. Franco, oppure scarica lo slide kit.

Approccio multidisciplinare e costante valutazione nutrizionale possono migliorare la tollerabilità dei trattamenti di radio e chemioterapia. Il seguente caso clinico, presentato dalla Dott.ssa Elisa D’Angelo, Specialista in Radioterapia, coinvolge una paziente anziana, con nota e cronica abitudine etilica e tabagica, resa particolarmente vulnerabile dalla sede di malattia e dalla plurirecidività. La paziente, in trattamento radio chemioterapico, è stata trattata con un approccio multidisciplinare che le ha garantito una costante valutazione dello status nutrizionale, e un inatteso impatto positivo sulla tolleranza alle terapie. Il sostentamento nutrizionale ha in pratica permesso di gestire le complicanze ai trattamenti, anche in relazione al domicilio, riducendo al minimo la necessità di ospedalizzazione.