Il ruolo del logopedista nella disfagia di origine neurologica

Sono molte le patologie neurologiche che possono causare disfagia. La presa in carico del paziente deve avvenire precocemente e seguire in ogni fase il suo percorso riabilitativo.

Il processo della deglutizione è il risultato di una complessa serie di eventi finemente armonizzati tra loro. (Chiò A., Calvo A., 2011).  

Con il termine disfagia o disabilità deglutitoria si fa riferimento a qualsiasi difficoltà durante l’intero atto deglutitorio (Schindler O., 2011). La disfagia è un sintomo che è possibile ritrovare in moltissime patologie.

È importante riuscire a identificare con precisione quale malattia porta il paziente a presentare disfagia, in modo da riuscire a conoscerne sia il decorso che la prognosi e poter quindi programmare una terapia riabilitativa adeguata (Schindler O., Ruoppolo G., Schindler A., 2011)

In moltissimi casi, quando la patologia neurologica è già nota, non è difficile riconoscere la causa della disfagia; in altri casi invece la disfagia può rappresentare uno tra i primi sintomi di esordio di una malattia in ambito neurologico, per esempio, nella sclerosi laterale amiotrofica a esordio bulbare. (Chiò, 2000).

L’intervento logopedico è piuttosto complesso e differisce a seconda della patologia di cui è affetto il paziente ma anche dello stadio di malattia in cui si trova. 

Dott.ssa Stefania Santopadre
Logopedista e Deglutologa – Azienda Ospedaliero-Universitaria di Pisa

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Indice 

 

Disfagie di origine neurologica

Le patologie neurologiche che più frequentemente possono causare disfagia nel paziente adulto e anziano sono moltissime, fra le più comuni è possibile ricordare:

Malattia cerebrovascolare

La disfagia secondaria a danno cerebrovascolare è molto frequente e presenta gravità e prognosi diverse in base alla sede e all’estensione del danno. La terapia logopedica d’elezione è la combinazione delle strategie di compenso e di rimediazione. 

La percentuale di remissioni spontanee, ma anche di situazioni ben compensate, è maggiore rispetto al passato dato che prima i pazienti morivano per le complicanze dovute alla disfagia non sempre riconosciuta.

Morbo di Parkinson

La disfagia nella Malattia di Parkinson è abbastanza frequente e in alcuni casi rappresenta il sintomo d’esordio della malattia stessa. Il trattamento logopedico deve essere precoce, mirato e intensivo (Metodo LSVT), in modo da risultare utile a superare i primi stadi della disfagia.

Malattia di Huntington

Nei casi di pazienti affetti da questa patologia, generalmente in ambito riabilitativo, vengono trattati i problemi cognitivi e comportamentali che hanno la maggior responsabilità sul disturbo disfagico.

Paralisi Sopranucleare Progressiva

La disfagia è sempre presente ed è associata a disartria, il decorso della malattia è in genere veloce, per cui il trattamento è indicato all’esordio del disturbo.

Sindrome demenziale

La sintomatologia varia in relazione ai diversi tipi di demenza (degenerativa o vascolare): solitamente la disfagia è causata dalla perdita di coordinazione motoria o dalle alterazioni dello stato cognitivo, ma anche dai farmaci spesso prescritti per il controllo dei disturbi comportamentali associati alla demenza. 

Il trattamento è volto al recupero dei prerequisiti prassici, cognitivi e motivazionali verso il cibo.

Sclerosi Multipla

Questa patologia ha un’evoluzione lenta per cui, spesso, la disfagia coinvolge la popolazione anziana. 

Si possono applicare sia le tecniche di compenso, sia quelle di rimediazione.

Sclerosi Laterale Amiotrofica

La disfagia è un disturbo presente nella SLA quando vi è interessamento bulbare o nella forma bulbare pura. Il deficit deglutitorio segue l’andamento della malattia e questo permette l’instaurarsi graduale dei meccanismi di compenso. La rieducazione logopedica in questi pazienti ha come obiettivo quello di massimizzare la funzione deglutitoria e la sicurezza del paziente durante l’alimentazione, sia attraverso l’adozione di posture e strategie compensatorie, sia grazie all’introduzione di artifizi dietetici.

La gestione riabilitativa

La gestione riabilitativa del paziente con disfagia di origine neurologica segue ovviamente percorsi differenziati in base alla malattia di cui è affetto e allo stadio della stessa (Amitrano A., 2011).

Dopo la diagnosi di disfagia il logopedista, con il contributo di altri specialisti, potrà effettuare una valutazione clinica della deglutizione del paziente, pianificando quindi il trattamento riabilitativo più idoneo.

Nello specifico il logopedista, dopo aver raccolto un’accurata anamnesi, effettuerà una valutazione clinica della deglutizione, cercando di valutare inizialmente la presenza dei prerequisiti all’atto deglutitorio; successivamente potrà osservare la modalità di assunzione degli alimenti in modo da valutare l’eventuale adozione di strategie deglutitorie e di compensi posturali durante il pasto. Se necessario, potrà concordare con altri specialisti gli approfondimenti diagnostici di tipo strumentale di cui necessita il paziente e programmerà il trattamento riabilitativo in base alla causa, ai sintomi e alle caratteristiche della disfagia.

L’obiettivo del trattamento logopedico sarà cercare di minimizzare al massimo le conseguenze della disfagia e, allo stesso tempo, ripristinare una deglutizione fisiologica (con tempo di transito oro-faringeo pari a 2 sec circa, residuo orale nullo, aspirazione assente), oppure raggiungere una deglutizione di tipo funzionale (con tempo di transito oro-faringeo fino a 10 sec circa, minimo residuo orale, aspirazione assente).

L’iter riabilitativo del paziente affetto da disfagia si può sviluppare in due percorsi complementari fra loro: la rimediazione, in cui l’intervento è diretto sul sintomo attraverso l’applicazione di tecniche rieducative e la compensazione, in cui si ricerca il compenso del sintomo attraverso l’uso di strategie compensative (PDTA della DISFAGIA 2013).

Ruolo del logopedista nella riabilitazione del paziente con patologia neurologica 

La presa in carico logopedica del paziente con disfagia secondaria a patologia neurologica deve avvenire precocemente e seguire il paziente in tutte le fasi del suo percorso riabilitativo:

  • Durante la fase acuta il trattamento si basa su compensi posturali e dietetici, in modo da prevenire tutti quei rischi a cui può andare incontro il paziente a seguito di un’aspirazione. 
  • Durante la fase riabilitativa intensiva, quando il paziente viene dimesso dal reparto per acuti, il miglioramento del quadro clinico permetterà al logopedista di introdurre tecniche di stimolazione diretta delle varie fasi di deglutizione. 
  • È inoltre fondamentale l’assistenza durante il pasto allo scopo di fornire strategie compensatorie sia al paziente che al caregiver, riguardo alle corrette modalità di alimentazione. Durante questa fase sarà possibile passare dagli alimenti frullati e cremosi, a quelli tritati finemente, per arrivare poi a una dieta morbida. 
  • Sarà infine necessario l’utilizzo di addensanti per la somministrazione delle bevande. 
  • Nella fase riabilitativa estensiva le tecniche di riabilitazione si basano sempre sulla stimolazione diretta di tutte le fasi della deglutizione e sono volte al recupero dei deficit che ancora continuano a persistere. 
  • L’ultima fase riabilitativa è quella in assistenza domiciliare, dove l’attenzione del logopedista non si rivolge soltanto agli aspetti funzionali dell’atto deglutitorio, ma si concentra soprattutto verso l’ambiente in cui viene consumato il pasto, che deve essere tranquilllo e silenzioso. Il paziente deve essere messo in condizioni di consumare il proprio pasto con relativa calma, deve essere molto attento e concentrato per poter adottare tutti i compensi e le strategie appresi durante il percorso riabilitativo, in modo da alimentarsi in sicurezza (Amitrano A., 2011).

Ruolo del logopedista nella riabilitazione del paziente con patologia neurologica degenerativa

La presa in carico riabilitativa del paziente disfagico con patologia neurologica degenerativa segue più o meno le stesse tappe del trattamento logopedico del paziente neurologico, presentando ovviamente alcune differenze riguardo alla finalità dell’intervento stesso. Sono questi i casi in cui l’obiettivo della terapia logopedica è quello di garantire un’alimentazione sicura e adeguata a livello nutrizionale, il più a lungo possibile

Laddove non sia possibile mantenere un’alimentazione esclusiva per os, è possibile introdurre la nutrizione artificiale e seguire il paziente con una modalità di alimentazione alternativa, mantenendo la via naturale di alimentazione solo per piccole quantità di cibo. Questo perché è assolutamente necessario tenere conto del fatto che il momento del pasto riveste un ruolo importante nella scansione dei ritmi della giornata e il potersi alimentare per le vie naturali rappresenta un elemento fondamentale per la qualità di vita del paziente, sia per la componente di piacere, sia per il significato relazionale che il cibo riveste (Amitrano A., 2011).

Formazione del caregiver

Un altro aspetto di fondamentale importanza, soprattutto in caso di pazienti con patologie degenerative, è la formazione del caregiver. Il logopedista provvederà a istruire colui che provvede alle necessità quotidiane del paziente, non solo riguardo alla rilevazione degli indici di rischio e alle manovre anti-soffocamento, ma anche relativamente alle corrette modalità di preparazione e di assunzione degli alimenti indicati dal foniatra e dal logopedista. È utile inoltre fornire indicazioni circa la corretta modalità di somministrazione dei farmaci (Amitrano A., 2011).

Take Home Message

  • La disfagia è un sintomo di moltissime patologie e, fra quelle di origine neurologica, ce ne sono alcune che più frequentemente presentano questo disturbo. 
  • L’intervento logopedico è piuttosto complesso e differisce a seconda della patologia di cui è affetto il paziente ma anche dello stadio di malattia in cui si trova. 
  • Per quanto riguarda il paziente con disfagia secondaria a patologia neurologica, la presa in carico da parte del logopedista deve essere precoce prevedendo un percorso attraverso diverse fasi a partire da quella in acuto fino a quella di assistenza domiciliare.
  • Diversa è la situazione nei confronti di pazienti con disfagia secondaria a patologia neurologica degenerativa: in questi casi, infatti, l’obiettivo del percorso terapeutico è quello di alimentare il più a lungo possibile e in sicurezza il paziente.
  • In ogni caso si rende necessaria la formazione dei caregiver riguardo alle principali modalità di assistenza al paziente disfagico. 

 

Bibliografia

  • ACCORNERO A., CATTANEO A., CICCONE G., FARNETI D., RAIMONDO S., SCHINDLER A., VERNERO I., VISENTIN P., Linee Guida sulla gestione del paziente disfagico adulto in foniatria e logopedia, Consensus Conference Torino, 2007.
  • Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari – Regione Piemonte. PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE DELLA DISFAGIA (PDTA della DISFAGIA 2013).
  • AMITRANO A., Gestione riabilitativa delle disfagie neurologiche, in Deglutologia, 2011, Omega Edizioni.
  • CHIO’ A., Update on ISI survey: Europe, North America and South America, Amyotroph. Lateral. Scler. Other Motor Neuron Disord., 2000, Mar. 1, Suppl 1: S9-11.
  • CHIO’ A., CALVO A., Disfagia in neurologia, in Deglutologia, 2011, Omega Edizioni.
  • Consensus Conference di Torino 2007. LINEE GUIDA SULLA GESTIONE DEL PAZIENTE DISFAGICO ADULTO IN FONIATRIA E LOGOPEDIA.
  • CANCIALOSI P., Riabilitazione del cerebroleso disfagico, 2007, Edizioni Minerva Medica.
  • SCHINDLER O., RUOPPOLO G., SCHINDLER A., Inquadramento della disfagia in età adulta e della presbifagia, in Deglutologia, 2011, Omega Edizioni.
  • SCHINDLER O., Introduzione, in Deglutologia, 2011, Omega Edizioni.