La “Bedside Examination” logopedica

Valutazione clinica standardizzata per stabilire la gravità della disfagia, pianificare la riabilitazione necessaria, anche a letto del paziente e determinarne i risultati nel tempo.

La Bedside Examination ha un ruolo importante nella valutazione del paziente con sospetta disfagia. 

Offre infatti la possibilità di stabilire la presenza o meno del disturbo disfagico, individuando spesso anche le possibili alterazioni che lo provocano e la gravità, allo scopo di programmare l’intervento riabilitativo del logopedista e valutarne nel tempo i risultati.

Oltre ad avere costi molto bassi, non prevede l’utilizzo di strumentazione complessa, ma richiede molta esperienza da parte dell’esaminatore.

Si tratta di una valutazione clinica standardizzata, effettuabile anche al letto del paziente (bedside assessment) preferibilmente da professionisti competenti nella gestione della disfagia, di norma il logopedista. (Linee Guida Disfagia, 2007).

Dott.ssa Stefania Santopadre
Logopedista e Deglutologa – Azienda Ospedaliero Universitaria di Pisa

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Il limite della Bedside Examination è rappresentato dal fatto che non può fornire elementi di diagnosi riguardo agli organi non esplorabili attraverso l’osservazione diretta. (Logemann, 2000)

Di conseguenza, quando è richiesta una valutazione specialistica della funzionalità deglutitoria, con documentazione precisa delle alterazioni, è necessario integrare questo metodo di valutazione con lo studio videoendoscopico e/o videofluoroscopico. (Ruoppolo G., Schindler A., 2011)

Indice

Le fasi della Bedside Examination

La valutazione clinica si articola in varie fasi (Chichero J., 2006, Cot F., Desharnais G., 1985)

1. Anamnesi generale e specifica

Prevede la raccolta di informazioni su:

  • storia clinica del paziente ed eventuali altri referti di visite ed esami già effettuati.
  • via attuale di assunzione degli alimenti (orale, enterale, parenterale) e modalità (autonoma, supervisionata).
  • stato di salute in generale e stato nutrizionale (calo ponderale, disidratazione.
  • funzionalità respiratoria (eventuali pregresse polmoniti ab ingestis).
  • terapie farmacologiche in atto e modalità di assunzione dei farmaci.
  • abitudini alimentari personali (preferenze).
  • abitudini comportamentali (eventuale abuso di alcool o sostanze stupefacenti.
  • anamnesi guidata del “sintomo disfagia”.

2. Osservazione preliminare

Prevede la raccolta di dati direttamente correlati alla funzionalità deglutitoria ma anche alla possibilità di intraprendere un percorso riabilitativo logopedico:

  • stato di vigilanza e livello di collaborazione.
  • controllo del capo e del busto e capacità di mantenere la posizione seduta.
  • efficienza comunicativa (presenza di afasia, disartria) e cognitiva.
  • eventuale presenza della cannula tracheale, sue caratteristiche e dimensioni.
  • eventuale presenza di scialorrea e/o di residui alimentari nel cavo orale.
  • eventuale presenza di ulteriori gravi deficit (visivi, uditivi).

3. Valutazione morfo-dinamica delle strutture coinvolte nella deglutizione

Tutte le strutture coinvolte nell’atto deglutitorio ed esplorabili direttamente vengono valutate sia dal punto di vista morfologico (a riposo), sia dal punto di vista dinamico (tranne il palato duro), facendo eseguire al paziente, su comando verbale o per imitazione, i movimenti elencati di seguito:

  • labbra: protrusione, stiramento, accostamento.
  • lingua: protrusione, retrazione, lateralizzazione, elevazione.
  • mandibola: abbassamento, lateralizzazione, protrusione.
  • velo pendulo: elevazione.
  • laringe: elevazione.

Per quanto riguarda le labbra, la lingua, la mandibola e il velo pendulo è possibile valutare anche la forza di contro-resistenza utilizzando un abbassalingua per contrastare il movimento di ciascun organo.

4. Valutazione delle prassie bucco-linguo-facciali

Al paziente viene richiesta l’esecuzione delle comuni prassie linguo-bucco-facciali, su comando o per imitazione:

  • aprire e chiudere la bocca.
  • mandare un bacio.
  • fare un sorriso.
  • schioccare la lingua.
  • gonfiare le guance.
  • soffiare, fischiare.

5. Valutazione della sensibilità

Per testare le sensibilità superficiale e profonda viene richiesto al paziente di localizzare gli input pressori tattili, termici e gustativi con cui il logopedista stimola le labbra, la lingua, le guance e la regione palatale

6. Valutazione dei riflessi

Per quanto riguarda i riflessi normali viene valutato il riflesso della tosse, chiedendo al paziente di effettuare un colpo di tosse (tosse volontaria), e verificando durante l’esame fibrolaringoscopico, la presenza della tosse riflessa.

Inoltre, si effettua la valutazione del riflesso deglutitorio osservando dapprima la deglutizione della saliva in modo automatico e successivamente si valuta il riflesso con maggior precisione durante la fibrolaringoscopia e/o videofluoroscopia.

Infine, viene valutato il riflesso del vomito o gag reflex stimolando con un abbassalingua la base della lingua, anche se la presenza di tale riflesso è di scarsa importanza ai fini della valutazione della funzionalità deglutitoria.

Test di deglutizione

Per indentificare la presenza di disfagia è possibile effettuare i test di deglutizione, solo in pazienti vigili, collaboranti e con riflesso della tosse presente, in particolare quando non è possibile ricorrere a tecniche strumentali come la fibrolaringoscopia e la videofluoroscopia.

L’ambiente deve essere necessariamente tranquillo e privo di distrazioni e il paziente durante le prove deve stare seduto.

I test di deglutizione si basano prevalentemente sull’assunzione di acqua, le cui quantità e modalità di somministrazione differiscono nei vari test:

  • 50 ml in 10 deglutizioni successive da 5 ml (Gordon, 1987).
  • 5 deglutizioni da 10 ml (Zaidi, 1995; Lim, 2001).
  • 3 once, circa 90 cc da bere ininterrottamente (De Pippo, 1992).

La valutazione si basa sui sintomi evocati (dispnea, tosse e voce umida entro 1 minuto dall’assunzione di acqua). La sensibilità del test aumenta se questo viene associato alla determinazione della saturazione di ossigeno rilevabile con ossimetro.

Take home messages

Come abbiamo visto la valutazione clinica non strumentale, detta Bedside Examination è molto importante durante la valutazione del paziente con sospetto disturbo disfagico ed è necessario che sia condotta da personale esperto, in genere il logopedista. È articolata nelle seguenti fasi:

  • Anamnesi generale e specifica.
  • Osservazione preliminare.
  • Valutazione morfo-dinamica.
  • Valutazione delle prassie bucco-linguo-facciali.
  • Valutazione della sensibilità.
  • Valutazione dei riflessi.
  • Test della deglutizione.

Laddove però venga richiesta una valutazione specialistica della funzionalità deglutitoria, è necessario sottoporre il paziente a valutazioni di tipo strumentale come la fibrolaringoscopia e la video fluoroscopia.

 

Bibliografia

  • CHICHERO J. Clinical Assessment, Cervical Auscultation and Pulse Oximetry, in CHICHERO J., MURDOCH B. (eds.), Dysphagia: Foundation, Theory and Practice, 2006, Ed. John Wiley and Sons, Chichester.
  • COT F., DESHARAIS G., La dysphagie chez l’adulte, 1985, Ed. Maloine, Parigi.
  • DE PIPPO K.L., HULAS M.A., READING M.J., Validation of 3-oz water swallow test for aspiration following stroke, Arch. Neurol., 1992, 49: 1259-1261.
  • GORDON C., HEWER R.L., WADE D.T., Dysphagia in acute stroke, B.M.J. 1987; 295: 411-414.
  • ACCORNERO A., CATTANEO A., CICCONE G., FARNETI D., RAIMONDO S., SCHINDLER A., VERNERO I., VISENTIN P. Linee Guida sulla gestione del paziente disfagico adulto in foniatria e logopedia, Consensus Conference Torino, 2007.
  • LIM S.H., LIEU P.K., PHUA S.Y., SESHADRI R., VENKETASUBRAMANIAN N., LEE S.H., CHOO P.W., Accuracy of bedside clinical methods compared with fiberoptic endoscopic examination of swallowing (FEES) in determining the risk of aspiration in acute stroke patients. Dysphagia. 2001; 16: 1-6.
  • LOGEMANN J.A., The potential future of dysphagia: population-specific diagnosis and treatment, Folia Phoniatr. Logop. 2000; 52: 136-41.
  • RUOPPOLO G., SCHINDLER A., Valutazione clinica non strumentale nell’adulto e nell’anziano, in Deglutologia. 2011, Omega Edizioni.
  • ZAIDI N.H., SMITH H.A., KING S.C., PARK C., O’NEILL P.A., CONNOLLY M.J., Oxygen desaturation on swallowing as a potential marker of aspiration in acute stroke. Age Ageing. 1995; 24: 267-70.