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Le consistenze dei pasti nella disfagia: è importante utilizzare termini standardizzati a livello internazionale

Un linguaggio internazionale comune permetterebbe la migliore gestione dei pazienti di ogni Paese e alle ditte produttrici di alimenti per disfagici di disporre di uno standard a cui attenersi e da indicare anche nelle etichette di vendita.

Il cibo, durante la deglutizione è sottoposto a spinte muscolari, passaggi in strettoie anatomiche e gradienti di pressione che, in situazioni fisiologiche, vengono facilmente superati dalla combinazione di coordinati movimenti muscolari e lubrificazione salivare ma che, nel paziente disfagico sono compromessi per alterazioni neuromuscolari o anatomiche.

Uno dei cardini della riabilitazione della disfagia è scegliere la consistenza e le caratteristiche reologiche ideali dei cibi in base alla disabilità del paziente. Tale presidio riabilitativo ha il vantaggio di essere immediatamente attuabile non richiedendo un trattamento diretto sul paziente. Nondimeno chi si occupa dell’alimentazione del paziente disfagico deve essere formato al riconoscimento delle consistenze e sulle modalità con cui possono essere modificate in quanto l’elaborazione della consistenza degli alimenti può voler dire permettere una deglutizione “sicura” (Accornero et al, 2001).

Il codificare una terminologia comune, ovvero sapere definire con esattezza a cosa corrisponde - in termini qualitativi -, una determinata consistenza, costituisce una premessa fondamentale per una gestione corretta del paziente con disfagia.

Dott. Massimo Spadola Bisetti (1) - Dott. Carlo Pedrolli (2)
(1) Foniatria, Audiologo e Otorinolaringoiatra - A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino.
(2) Responsabile SS Dietetica e Nutrizione Clinica - Ospedale S. Chiara, Trento.

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Indice

  • Caratteristiche delle consistenze
  • Classificazione delle consistenze
    • GISD, classificazione più usata in Italia
    • IDDSI, verso uno standard internazionale
  • Take Home Messages
  • Bibliografia

Caratteristiche delle consistenze

La “Consistenza” (in inglese Texture) è una caratteristica complessa degli alimenti oltre a saliva, secrezioni, farmaci, ecc., mentre la “Reologia” valuta le proprietà fisiche e di scorrimento dei materiali, tra cui le principali sono:

  • Adesività (Adhesiveness): lavoro necessario per superare le forze attrattive tra la superficie dell'alimento e quella di altri materiali con cui l'alimento viene a contatto (es. lingua, denti, palato, faringe, esofago, ecc.)
  • Coesione (Cohesiveness): forza dei legami interni che costituiscono il corpo del cibo e che tengono unite le molecole dell’alimento
  • Fermezza (Firmness): grado di resistenza alla pressatura
  • Fratturabilità (Fracturability): grado di sbriciolamento di un alimento
  • Durezza (Hardness): forza necessaria per ottenere una deformazione
  • Elasticità (Springiness): velocità con cui un materiale deformato torna alla sua condizione indeformata dopo la rimozione della forza di deformazione.
  • Viscosità (Viscosity): velocità di flusso per unità di forza, ovvero la resistenza che le molecole di un cibo incontrano nello scorrere fra di loro
  • Forza di taglio (Yeld stress): forza applicata perpendicolarmente a una superficie, in opposizione a una forza di compensazione che agisce nella direzione opposta.
  • Omogeneità: presenza delle stesse proprietà reologiche in ogni parte del bolo.

Classificazione delle consistenze

Le varie classificazioni delle consistenze privilegiano una o l’altra di queste caratteristiche generando scale non completamente paragonabili fra loro.

Esistono quindi molte classificazioni utilizzate in vari ambiti medici e scientifici, legate anche ad aspetti regionali e culturali, che talvolta richiedono l’utilizzo di strumenti sofisticati non disponibili in ambiente domestico (e spesso neanche in ambiente ospedaliero!).

GISD, classificazione più utilizzata in Italia

La classificazione delle consistenze attualmente più in uso in Italia è quella definita dal Gruppo Italiano di Studio della Disfagia (Simonelli M e coll., 2013) rivista e integrata dagli estensori del PDTA della Disfagia della Regione Piemonte (2013) (vedi Tab 1).

Tabella 1

cP (centiPoise) e mPa.s (milliPascal al secondo) sono misure della viscosità dinamica. 1 mPa.s = 1 cP
 

Questa classificazione è basata principalmente sulla “viscosità” essendo possibile effettuarne la misurazione oggettiva - in quanto manifestazione dei fenomeni di attrito nel moto di scorrimento dei fluidi - con il supporto della letteratura che presenta studi che mettono in relazione l’effetto della viscosità del bolo sull’abilità di deglutire nella disfagia neurogena (Clave e coll. 2006).

La classificazione GISD fornisce le definizioni per ogni singola consistenza secondo vari parametri (vedi tab. 1) con l’intento di permettere alle diverse figure professionali che intervengono nella diagnosi e nel trattamento della disfagia di comunicare fra loro con un linguaggio comune. Ad esempio, è stato definito un parallelo tra le definizioni in ambito foniatrico-logopedico dei materiali usati per le prove radiologiche e gli alimenti disponibili al caregiver.

Più o meno nello stesso periodo, altre importanti società scientifiche avevano elaborato linee guida per la definizione di “descrittori” di consistenze sia per i liquidi sia per i cibi solidi in vari paesi, fra i quali USA, Regno unito, Australia, Irlanda, Giappone, Canada, Danimarca, Spagna, Olanda, Brasile, Svezia. Variavano il numero dei livelli di consistenza individuati, i termini utilizzati per definirli, le velocità di scorrimento utilizzate per le misurazioni delle proprietà reologiche, gli intervalli di viscosità che si assumevano essere descrittori di un determinato livello di “consistenza”. Alcune descrizioni, poi, utilizzavano come indicazione di un certo livello alcuni tipi di alimenti quale, ad esempio, “budino”, “succo di frutta”, “miele”, che notoriamente hanno densità e consistenza diverse a seconda del processo industriale o della temperatura di conservazione.

Classificazione IDDSI (verso uno standard internazionale)

Tutte le considerazioni precedenti hanno portato nel 2013 alla nascita della Società Internazionale per la Standardizzazione della Dieta in Disfagia (IDDSI), che aveva e ha mantenuto nel tempo l’idea di sviluppare a livello internazionale una nuova modalità di classificazione delle consistenze con particolare riguardo alla definizione delle “texture” degli alimenti modificati e dei liquidi addensati utilizzate per persone affette da disfagia.

Dopo tre anni di lavoro, il Comitato internazionale per la standardizzazione della dieta in disfagia ha elaborato (2016) e pubblicato (2017) in varie lingue un diagramma “Quadro” consistente in un continuum di 8 livelli (0-7) identificati da numeri, etichette di testo e codici colore.

Il principio di base era di associare una terminologia dei livelli a test che potessero determinare un grading di consistenza di liquidi e solidi mediante strumenti molto semplici, disponibili a tutti, di basso costo e di facile ripetibilità. Gli strumenti identificati sono un cronometro con l’indicazione dei secondi, una siringa da 10 ml standardizzata con la quale effet3*tuare prove di flusso, mimando il flusso in oro-faringe, un cucchiaio, una forchetta e delle “bacchette” in uso presso le popolazioni orientali per assumere il cibo. Attualmente sono state pubblicate su riviste internazionali due “release” di standard IDDSI.

Essendo presenti tutta una serie di standard o di “descrittori” nazionali di consistenze e considerato che il passaggio dallo standard nazionale a quello internazionale non è né automatico né scontato, le società scientifiche più “illuminate” si stanno ponendo il problema di creare delle scale di conversione fra i descrittori di consistenze in uso nelle singole nazioni e i “descrittori” di livello IDDSI.

Presentiamo, quindi, una proposta di tabella di comparazione fra Classificazione delle consistenze IDDSI e GISD (Tab. 2).

Tabella - 2

Nella ricerca di una corrispondenza fra la classificazione IDDSI e GISD, le principali criticità si riscontrano fra i livelli 3-4 IDDSI e A-B-C GISD che sono quelli più delicati nella scelta dell’alimentazione del paziente disfagico.

Per le diverse caratteristiche di base prese in considerazione nelle due classificazioni e nella definizione dei vari livelli, la scala di equivalenze così redatta presenta maggior corrispondenza se letta da destra a sinistra (IDDSI->GISD) che non nel senso opposto.

Take Home Messages

  • Gli sforzi per ricercare una terminologia internazionale comune delle consistenze, partendo dal principio di base del miglioramento del trattamento del paziente con disturbi della deglutizione, vengono incontro all’attuale realtà di maggiore mobilità delle persone che fa sì di trovarsi, non raramente, a trattare pazienti provenienti da varie parti del mondo, con abitudini alimentari differenti e prescrizioni dietetiche impostate nel paese d’origine.
  • Un linguaggio internazionale comune permetterebbe, inoltre, la produzione di una letteratura comparabile in materia pubblicata in vari Stati e consentirebbe di proporre alle ditte produttrici di alimenti per disfagici uno standard di produzione a cui attenersi e da indicare nelle etichette di vendita.

 

Bibliografia

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