La radioterapia pelvica: conseguenze iatrogene

L’avvento di tecniche avanzate ad alta precisione ha consentito di limitare gli effetti collaterali di questo trattamento. Resta necessaria un’attenta e scrupolosa gestione del paziente e dei problemi che possono influenzare il suo stato nutrizionale.

Molte neoplasie dell’apparato genitale femminile e maschile, dell’apparato gastroenterico e di quello urinario possono trarre beneficio dal trattamento radioterapico (RT) in funzione degli obiettivi che si vuole raggiungere. La RT può essere infatti proposta come adiuvante, nel periodo pre- o post-operatorio, come intervento radicale esclusivo, oppure solo come trattamento palliativo. In base alla zona da trattare e ai suddetti intenti clinici, sarà il radioterapista a stabilire poi la dose totale da erogare e come frazionarla.

Nell’irradiazione pelvica, infatti, vanno considerati a rischio tutti gli organi presenti nel distretto che è sede pregressa o presente di una neoplasia, anche quelli non direttamente bersaglio del trattamento, e vanno attentamente tutelati nella pianificazione della radioterapia. Non bisogna inoltre trascurare che l’eventuale associazione con farmaci chemioterapici concorre al peggioramento degli effetti collaterali che, nel caso dei tumori addominali hanno notevoli ripercussioni su diversi aspetti nutrizionali sia a breve che a lungo termine.

Il seguente articolo analizza tutti gli aspetti da considerare per salvaguardare il più possibile i tessuti e gli organi a rischio, e per gestire i problemi di malassorbimento, malnutrizione, ecc. derivanti da RT, e conclude affermando che, nel complesso, l’irradiazione della regione pelvica, grazie alle tecniche moderne di radioterapia, prevede effetti collaterali acuti, di breve durata e gestibili, garantendo la prosecuzione delle cure, con effetti tardivi che tendono a cronicizzare, ma sono di minore entità e impattano in misura minore sulla qualità di vita dei pazienti.

Dott.ssa Elisa D’Angelo
Medico Specialista in Radioterapia
Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena

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Indice

  • Introduzione 
  • Cause iatrogene delle radiazioni
  • Gestione degli effetti collaterali da radioterapia
  • Le riacutizzazioni degli effetti collaterali post-radioterapia
  • Conclusioni

Introduzione 

La radioterapia trova numerose indicazioni nel trattamento delle neoplasie della regione pelvica. Possiamo in particolare distinguere anche a seconda del sesso del paziente, le seguenti sedi:

  • irradiazione pelvica per neoplasie dell’apparto genitale femminile (utero, cervice uterina, ovaio, vulva)  
  • irradiazione pelvica per neoplasie dell’apparato genitale maschile (prostata, pene)
  • irradiazione pelvica per neoplasie dell’apparato gastroenterico (retto, canale anale)
  • irradiazione pelvica per neoplasie dell’apparato urinario (vescica).

Occorre inoltre distinguere l’intento clinico con cui il trattamento radioterapico viene proposto: 

  • adiuvante ovvero post-operatorio
  • radicale con intento esclusivo
  • radicale con intento neoadiuvante a chirurgia
  • palliativo a scopo citoriduttivo o emostatico.

Questa seconda distinzione risulta necessaria anche per potere introdurre il concetto di dose di radioterapia (RT): la dose totale di RT erogata, è generalmente maggiore quando l’intento del trattamento è esclusivo, e al contrario è minore in tutte le altre situazioni. Inoltre, la dose di RT nei trattamenti ad intento palliativo, proprio perché questo risulta l’unico obiettivo, nella maggior parte dei casi è erogata con regimi cosiddetti ipofrazionati e dosi equivalenti minori, cioè dose assorbita di radiazione per frazione giornaliera maggiore del frazionamento convenzionale, che corrisponde a 1.8-2 gray (Gy).

Cause iatrogene delle radiazioni

La dose erogata per frazione e quella totale sono uno dei fattori che influenzano lo sviluppo degli effetti collaterali a breve e lungo termine. Tuttavia, l’avvento di tecniche avanzate ad alta precisione, come la radioterapia ad intensità modulata (IMRT) e la terapia volumetrica dinamica ad intensità modulata (VMAT), hanno permesso negli ultimi 15-20 anni di migliorare notevolmente la tolleranza ai trattamenti radioterapici, grazie alla particolare capacità di conformare la dose con grande precisione sul bersaglio, minimizzando la erogazione sugli organi a rischio (OAR) da non irradiare. Inoltre, la possibilità di poter valutare quotidianamente la posizione e forma degli OAR oltre al bersaglio, grazie alle tecniche di radioterapia guidata dalle immagini (IGRT), hanno ulteriormente migliorato le performance del trattamento. 1-4 

Bisogna considerare che anche le caratteristiche intrinseche degli organi sani, che vengono comunque interessati dalla radioterapia (chiamati anche organi a rischio), influenzano tali effetti. L’architettura tissutale e la capacità dei tessuti sani di riprendersi dal danno da radioterapia variano a seconda dei tessuti trattati, e questo si riflette sull’entità e sulle manifestazioni secondarie alla terapia.

L’eventuale associazione con trattamenti chemioterapici concorre al peggioramento di tali effetti con un duplice meccanismo: da un lato la chemioterapia funziona da radiosensibilizzante, aumentando quindi la sensibilità al trattamento ed i suoi effetti collaterali; dall’altro, i farmaci chemioterapici usati, a loro volta sono primariamente responsabili di molti effetti collaterali, maggiormente gastrointestinali, quali diarrea, nausea, vomito, inappetenza, malassorbimento. 5

Non bisogna trascurare l’evenienza di pregressi interventi chirurgici nella sede trattata che modificano i tessuti rendendoli spesso più sensibili ai trattamenti e influenzando profondamente lo sviluppo degli effetti da RT. 6, 7 

Esistono infine fattori più strettamente correlati al paziente, quali la presenza di alcune comorbidità, come il diabete, le malattie infiammatorie croniche intestinali ed altre, che contribuiscono ulteriormente agli effetti collaterali da RT pelvica. 8

Nell’irradiazione pelvica, tutti gli organi presenti nel distretto, e non direttamente bersaglio del trattamento, in quanto sede pregressa o presente di una neoplasia, vanno considerati come organi a rischio (OAR), e dunque nella pianificazione della radioterapia vanno tutelati. In letteratura sono noti e oramai assodati i limiti di dose (Emami, QUANTEC),9 oltre i quali il rischio di effetti collaterali risulta non necessariamente bilanciato dalla efficacia del trattamento. In tal senso occorre precisare che, sebbene oggi conosciamo gli effetti collaterali, quando e come si manifestano, e con quale severità, tuttavia effetti collaterali noti ma di severità inaspettata, oppure non noti ed imprevedibili, sono comunque possibili.

Tra gli effetti collaterali maggiormente frequenti nella irradiazione pelvica ricordiamo:

  • effetti collaterali sull’apparato urinario
  • effetti collaterali sull’apparato gastrointestinale

Con minore frequenza ed in genere anche severità, la tossicità ematologica, ossea e cutanea sono presenti in misura variabile in tutti i pazienti trattati sulla pelvi.

Il danno indotto dalla RT sul tessuto intestinale è legato ad un processo infiammatorio acuto che determina un danno vascolare, conseguente ischemia tissutale con fibrosi e perdita delle cellule staminali del tessuto. 10,11 ll trattamento comporta una globale alterazione dell’architettura del tessuto intestinale e dunque delle sue funzioni, non ultime anche quella di barriera e di assorbimento. L’alterazione di queste ultime due funzioni è correlata infine con:

  • nausea
  • perdita di peso
  • malassorbimento
  • cambio delle abitudini dell’intestino
  • comuni sono anche la intolleranza ai carboidrati ed il cambiamento di flora batterica intestinale.12 

I disturbi acuti tendono a comparire intorno alla fine della seconda settima di trattamento, ad esacerbarsi intorno alla quinta ed a ridursi dopo la fine del trattamento. Tuttavia, alcuni disturbi possono cronicizzarsi o manifestarsi anche a distanza dalla fine del trattamento, ovvero dopo 3-6 mesi. I disturbi cronici in questo ambito presentano una notevole variabilità a seconda delle patologie trattate e va dal 30% nei trattamenti urologici, al 40% di quelli ginecologici, e può raggiungere anche il 66% nei pazienti trattati per patologie ano-rettali. 13 

Gli effetti collaterali acuti legati all’irradiazione del piccolo intestino (da enteriti e proctiti) sono: dolori addominali, diarrea, incontinenza fecale, tenesmo, calo dell’appetito e nausea. Alcuni di questi possono protrarsi e cronicizzarsi. 

Tra gli effetti tardivi più severi, ma anche più rari, riconosciamo il sono sanguinamento, la ostruzione intestinale, l’ulcerazione intestinali. Talvolta questi disturbi si manifestano anche contemporaneamente, rendendo difficile l’approccio terapeutico e comportando un importante impatto sulla qualità di vita del paziente. 14-18

Gestione degli effetti collaterali da radioterapia

La riduzione di questi effetti collaterali parte dalla ricerca di soluzioni che diminuiscano le dosi di radiazioni all’intestino. Il management delle enteriti e proctiti da RT si basa essenzialmente su farmaci sintomatici. Un ruolo nella risoluzione delle proctiti croniche sembra averlo la terapia iperbarica con ossigeno, e sono stati impiegati anche altri rimedi quali l’impiego di farmaci steroidei topici.  

Inoltre, nelle sindromi da malassorbimento cronico la gestione prevede il controllo dei cibi contenenti lattosio, l’uso di probiotici ed il supporto nutrizionale. 19

Le riacutizzazioni degli effetti collaterali post-radioterapia

Le sequele acute post radioterapia pelvica possono interessare quasi la metà dei pazienti trattati per neoplasie prostatiche o ginecologiche. 

Si manifestano maggiormente a partire dalla seconda settimana di trattamento e hanno entità variabile, difficilmente severa. Generalmente, si presentano con: disuria, aumento della frequenza urinaria, nicturia o esitazione nel mitto. Disturbi più severi, come la ritenzione urinaria acuta, si riscontrano in circa l’1% dei pazienti.20, 21

Disturbi a lungo termine della sfera genito-urinaria sono in genere presenti in pazienti che hanno manifestato una tossicità acuta d’organo di grado superiore a 3. In particolare, la stenosi uretrale è una delle sequele più serie e si manifesta maggiormente nei pazienti trattati per tumori della prostata ed in misura inferiore di quelli trattati per tumori della cervice uterina. Tra gli effetti tardivi, la cistite emorragica riguarda fino al 10% dei pazienti trattati per neoplasie prostatiche.22, 24

L’approccio terapeutico prevede, sia nelle fasi acute che croniche, farmaci sintomatici quali:

  • antinfiammatori
  • analgesici
  • eventualmente farmaci anticolinergici per sintomi come la nicturia. 

Una adeguata idratazione, ed il trattamento delle sovra-infezioni batteriche con antibiotico terapia mirata, risultano parzialmente efficaci nel controllare le cistiti emorragiche.

Conclusioni 

Nel complesso l’irradiazione della regione pelvica, grazie alle tecniche moderne di radioterapia, prevede effetti collaterali acuti di breve durata e gestibili garantendo la prosecuzione delle cure.

Gli effetti tardivi tendono alla cronicizzazione, ma la loro severità è più blanda e dunque impattano in misura minore sulla qualità di vita dei pazienti.

Bibliografia

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