La riabilitazione dopo chirurgia e radioterapia dei tumori del capo-collo

La chirurgia a livello testa-collo e la radioterapia possono provocare alterazioni nei distretti coinvolti con comparsa di disfagia e altri disturbi (perdita di gusto e olfatto) che richiedono specifiche tecniche riabilitatorie logopediche.

Le moderne tecniche chirurgiche nel trattamento dei tumori del distretto capo-collo consentono una buona conservazione o ricostruzione delle strutture anatomiche ma in molti casi vengono perse importanti funzioni localizzate nella regione che è compito della riabilitazione recuperare, quando possibile, o almeno vicariare. 

Nel seguente articolo il Dottor Spadola Bisetti M., specialista in foniatria, spiega dettagliatamente quali alterazioni si possono manifestare dopo intervento chirurgico e terapie oncologiche (in particolare radioterapia) dei tumori testa-collo e quali tecniche riabilitative vanno adottate in caso si presentino disfagia e perdita di gusto e olfatto.

Dott. Massimo Spadola Bisetti
Foniatra, S.C. Otorinolaringoiatria U. – Servizio di Foniatria - A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino

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Indice

  • Alterazioni post chirurgia dei tumori testa-collo
  • Effetti della radio e chemioterapia
  • Riabilitazione della deglutizione
  • Riabilitazione di gusto e olfatto

 

Alterazioni post chirurgia dei tumori testa-collo

A seconda del distretto interessato e della metodica chirurgica utilizzata possiamo riscontrare varie alterazioni che influiscono negativamente sulla deglutizione (Fig 1 e 2):

ALTERAZIONI CAUSA DI DISFAGIA

Sede

Alterazione funzionale

Rinofaringe

Alterazioni del flusso aereo

Alterazioni dell’olfatto

Incompetenza velare: reflusso nasale, rinolalia

Cavo Orale

Alterazioni della motilità linguale

Dislalie

Edentulia parziale o totale 

Alterazioni della fase orale e buccale della deglutizione

Alterazioni del gusto

Xerostomia

Deformità del volto

Orofaringe
Ipofaringe

Riduzione o perdita della sensibilità

Riduzione o perdita della peristalsi faringea

Deficit del riflesso faringeo della deglutizione

Alterazioni dell’apertura dell’UES

Laringe

Deficit di elevazione laringea

Deficit della funzione sfinteriale laringea

Riduzione o perdita del riflesso tussigeno

Deficit della tosse volontaria

Disfonia fino all’afonia

Disfagia con inalazione di saliva, secrezioni, ingesta

orofaringe

 

Figura 1. Possibili conseguenze della chirurgia oncologica del cavo orale e dell’orofaringe (elettrodissezioni, resezioni trans-mandibolari conservative e demolitive con ev. ricostruzione mediante lembi)

Faringe

Figura 2. Possibili conseguenze della chirurgia oncologica ipofaringo-laringea

 

Effetti della radio e chemioterapia

I trattamenti radioterapici (RT) e, in qualche misura, quelli chemioterapici (CHT) possono provocare danni che vanno da alterazioni di sensibilità e motilità orofaringea, a suscettibilità alle infezioni locali, ad alterazioni anatomiche quali la formazione di stenosi e sinechie (fig.3)

esiti

Figura 3. Esiti di trattamenti alternativi o complementari (RT e CHT) nell’oncologia capo e collo.

 

I trattamenti radioterapici, in particolare, al di là degli effetti collaterali immediati, comportano, a distanza di anni dall’irradiazione, una crescente riduzione della capacità contrattile dei tessuti muscolari, particolarmente importante per i muscoli impegnati nella deglutizione. Infatti, sebbene il tessuto muscolare maturo possa risultare in qualche misura resistente alla radioterapia, non altrettanto lo sono le cellule satelliti precursori dei mioblasti e quindi del tessuto muscolare che normalmente intervengono nei meccanismi di riparazione e rigenerazione del muscolo nel suo naturale invecchiamento inibendo nel contempo l’attivazione di cellule progenitrici fibroadipogeniche (FAP) (fig.4).

riparazione

Figura 4. Normale meccanismo di riparazione di danno tessutale muscolare

 

In mancanza di mioblasti si osserva, nel corso di anni, una progressiva sostituzione del tessuto muscolare contrattile con tessuto fibroso anelastico che, pur conservando l’anatomia del distretto, ne inficia enormemente le capacità contrattili e sensitive (fig.5)

riparazione fibrosa

Figura 5. Riparazione fibrosa a carico dei precursori FAP in caso di mancanza di cellule satelliti progenitrici di mioblasti

 

Riabilitazione della deglutizione

Da quanto esposto appare basilare, quando possibile, agire prima del trattamento chirurgico, chemio o radioterapico creando le condizioni per ridurre l’entità degli effetti collaterali:

 

  • valutazione odontoiatrica con eventuale ortopantomografia per evidenziare e curare granulomi ed altre patologie dentarie e paradontali
  • durante il trattamento accurata igiene orale, dieta equilibrata curata dal Nutrizionista, sciacqui e trattamenti topici antifungini, astensione dal fumo
  • trattamento fisioterapico pre-operatorio: ricercare la massima mobilità articolare del rachide e della muscolatura scapolo-omerale; rinforzare le componenti muscolari del collo e degli arti superiori
  • trattamento logopedico pre-operatorio mirante ad allenare tutte le componenti muscolari della deglutizione attivabili per creare con l’ipertrofia una “scorta funzionale”.

 

Secondo le linee guida SIGN, “I pazienti con tumore cervico-cefalico che presentano disfagia dovrebbero ricevere interventi appropriati da parte di logopedisti per promuovere la funzione deglutitoria residua e ridurre il rischio di inalazione” (SIGN 90, 15.2.2).

 

L’intervento del logopedista, secondo l’attuale stato dell’arte viene effettuato in due tempi (e detto “trattamento sandwich” = logopedia-intervento chirurgico-logopedia) avendo quale obiettivo il recupero di una deglutizione normale o quanto più possibile vicino a quella fisiologica oppure, se tale risultato non è raggiungibile, ottenere una deglutizione funzionale magari adottando ausili o a costo di un allungamento dell’atto deglutitorio o dell’esclusione di particolari consistenze.

 

Le raccomandazioni prima del trattamento oncologico comprendono:

 

  • counselling logopedico
  • impostazione della tecnica di deglutizione che si renderà necessaria nel postoperatorio
  • creazione dei presupposti per l’autocoscienza nella persona della contrazione e decontrazione volontaria dei muscoli sia del viso sia del collo
  • miglioramento delle condizioni psicologiche del paziente.

 

Nella fase successiva all’intervento chirurgico, la riabilitazione logopedica della deglutizione viene effettuata previa valutazione foniatrica e verte su tre cardini principali: 

In breve: gli artifizi dietetici riguardano la scelta delle consistenze dei cibi più adeguate all’assunzione e la loro modalità di somministrazione. A puro titolo di esempio, nelle forme di disfagia in cui è presente un deficit del riflesso faringeo sono indicate diete cremose/semisolide con esclusione dei liquidi mentre, all’opposto, nelle disfagie da esiti chirurgici del cavo orale sono preferite diete liquide e semiliquide con esclusione di cibi più densi. 

La ricerca di posture di compenso mira ad individuare posizioni del capo, del collo e del busto da tenere durante l’assunzione del bolo in grado di minimizzare il rischio di penetrazione dello stesso nelle vie aeree e di facilitarne la progressione. Anche in questo caso la scelta della postura deve essere personalizzata. Indicativamente si può utilizzare:

 

  • la flessione posteriore del capo all’inizio della deglutizione: consente la detersione per gravità della cavità orale, è utile nei casi di insufficiente controllo orale del bolo per deficit linguale
  • la flessione anteriore del capo: permette la distensione delle vallecule glosso-epiglottiche, sposta posteriormente la base della lingua e l’epiglottide ed è indicata nei casi di deficit del riflesso faringeo e di ridotta motilità posteriore della lingua
  • la flessione laterale del capo verso il lato sano: consente di indirizzare il bolo verso il lato dove la funzionalità è meglio conservata. Indicato nei casi di paralisi o paresi di una emifaringe o laringea monolaterale. In questi stessi casi si può utilizzare la rotazione del capo verso il lato leso

 

All’adozione della postura possono essere abbinate compressioni manuali esterne sul mento, su un lato del collo o sulla cartilagine tiroidea.

Le manovre deglutitorie e di rinforzo muscolare possono mirare sia al rafforzamento delle strutture muscolari residue che ad incrementare le capacità di percezione del passaggio o del ristagno del bolo e prevedono una “ginnastica” interessante gruppi di muscoli volontari da personalizzare alla rimediazione del deficit individuato.

Le manovre deglutitorie più utilizzate sono la manovra di deglutizione sovraglottica, di deglutizione super-sovraglottica, di deglutizione forzata e la manovra di Mendelsohn (Tab. I).

 

Tabella I. Principali manovre riabilitative deglutitorie

Manovre

Finalità

Finalità

Deglutizione sovraglottica

Ottenere una chiusura volontaria delle corde vocali in caso di inalazione

Effettuare una doppia deglutizione trattenendo il respiro e facendo seguire un colpo di tosse 

Deglutizione super-sovraglottica

Ottenere una chiusura volontaria delle corde vocali e delle false corde e l’inclinazione anteriore delle aritenoidi fino a portarle a contatto con l’epiglottide

Tenere una apnea piena forzata prima e durante la deglutizione ed effettuare una doppia deglutizione, facendo seguire un colpo di tosse

Deglutizione forzata

Miglioramento della spinta linguale posteriore e della pressione faringea. Riduzione dei ristagni nelle vallecole glosso-epiglottiche

Forzatura e prolungamento dell’azione linguale di spinta contro il palato durante la fase orale

Manovra di Mendesohn

Aumento del tempo e dell’entità dell’elevazione della laringe. Aumento della durata dell’apertura dell’UES

Aumento e prolungamento dell’elevazione ioidea, eventualmente ottenuto con un aiuto manuale esterno, durante l’atto deglutitorio. 

 

Riabilitazione di gusto e olfatto

Gusto e olfatto sono funzioni strettamente embricate e talvolta appaiono compromesse negli esiti della chirurgia e della RT del distretto rino-orale: l’alterazione dei flussi aerei nella laringectomia totale ma anche le glossectomie parziali interessanti porzioni della lingua specializzate dal punto di vista gustativo, la xerostomia, le infezioni candidosiche e micotiche generano anosmie e disgeususie che procurano grande disagio ai pazienti e sono di difficile risoluzione.

Per le alterazioni del gusto è importante rimuovere ogni infezione opportunista del cavo orale, in particolare micosi e candidosi, sia con opportuna terapia che con pulizia meccanica con spazzolini e nettalingua. Importante è anche correggere, per quanto possibile, la xerostomia in quanto l’azione della saliva è basilare per la presentazione dei sapori alle papille gustative. È anche possibile un tentativo “riabilitativo” con evocazioni mnemoniche di sapori (e odori) somministrando i cibi corrispondenti.

Per la riabilitazione dell’olfatto nelle laringectomie totali è stato proposto l’uso del Nipple Tube (fig. 6) che pone in collegamento il tracheostoma con il cavo orale ristabilendo il passaggio di aria nelle fosse nasali ma, per quanto il dispositivo sia efficace, appare problematico il suo utilizzo pratico al di fuori del momento riabilitativo.

Nipple tube

Figura 6. Utilizzo del Nipple tube (da Polak MF e coll. 2004)

 

Una manovra utilizzabile è la NAIM (Nasal Airflow Inducing Maneuver) ovvero “Manovra dello sbadiglio educato” che a mezzo di movimenti a pompa della mandibola, del pavimento del cavo orale e della lingua crea una corrente aerea dal rinofaringe in grado di ripristinare un certo passaggio di aria verso le fosse nasali (fig. 7). Si compone di alcuni semplici tempi:

  • chiudere le labbra
  • muovere la mandibola e il pavimento della bocca rilassatamente verso il basso mantenendo le labbra chiuse
  • abbassare simultaneamente la lingua precedentemente adesa al palato
  • ripetere la manovra più volte
nasal airflow

Figura 7. Nasal Airflow Inducing Maneuver (da Hilgers FJ e coll. 2002)

 

Con tale manovra la riabilitazione dell'olfatto a lungo termine viene raggiunta in circa il 50% dei pazienti, percentuale probabilmente migliorabile con un addestramento più intenso.

 

Bibliografia

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  • Schindler O. e coll. Deglutologia. Ed. Omega 2011
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