Le strategie nutrizionali da adottare in caso di tumore colorettale
Le strategie nutrizionali da adottare in caso di tumore colorettale
Lo stato nutrizionale incide sulla prognosi del paziente oncologico e quindi deve essere attentamente valutato appena formulata la diagnosi, e poi monitorato durante e dopo la degenza ospedaliera.
Il cancro del colon-retto (CRC) è il terzo tumore più comunemente diagnosticato e rappresenta il 9,2% delle morti totali per cancro. Nonostante i programmi di screening e i numerosi approcci terapeutici, rimane ancora un tumore potenzialmente letale, tale da essere la seconda causa di morte per cancro in tutto il mondo (1).
Lo stato nutrizionale incide notevolmente sulla prognosi del paziente oncologico; per tale ragione se ne raccomanda la sua valutazione in tutti i pazienti che hanno ricevuto una diagnosi di tumore e, in particolare, nei pazienti affetti da tumori del tratto testa-collo e del tratto digerente. In questo modo si ha la possibilità di individuare i pazienti con sintomi di malnutrizione, e coloro che ne sono a rischio, e impostare repentinamente un’eventuale terapia di supporto nutrizionale parallela al percorso di diagnosi e terapia oncologica.
I cambiamenti dello stato nutrizionale (in particolare la deplezione di energia e proteine) sono associati ad alterazioni del metabolismo sistemico che influenzano la regolazione delle cellule immunitarie, la loro funzione e la suscettibilità alle malattie (2).
La letteratura scientifica concorda nel ritenere che lo screening della malnutrizione al momento del ricovero e un adeguato intervento nutrizionale (immunonutrizione) durante tutto il periodo di degenza hanno un impatto positivo sulla qualità della vita dei pazienti, riducono i tempi di degenza, aumentano la resistenza alle infezioni e riducono i costi sanitari (3, 4).
Un’anamnesi fisiopatologica approfondita e un esame obiettivo accurato sono elementi indispensabili per una corretta valutazione dello stato nutrizionale.
Maria D’Amico, biologo nutrizionista e Paolo Delrio, chirurgo oncologo
Colorectal Surgical Oncology - Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori “Fondazione Giovanni Pascale” IRCCS - Napoli.
L'eziologia del CRC coinvolge sia fattori genetici che ambientali.
Secondo la definizione del Council on Food and Nutrition dell’American Medical Association (5)2 la malnutrizione è uno stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente a discrepanza tra fabbisogni nutrizionali specifici e introito (o utilizzazione) dei nutrienti essenziali e di calorie.
L’attenzione alle problematiche metabolico-nutrizionali del paziente neoplastico deve iniziare contestualmente alla diagnosi di neoplasia.
Tale indicazione è supportata da numerosi studi scientifici in cui è risultata strategica sia per la riduzione delle morbilità associate alle terapie antineoplastiche sia per il miglioramento della prognosi a lungo termine nei pazienti con CRC (6, 7).
Oltre il 70% dei pazienti oncologici a rischio di malnutrizione, non sottoposti a una tempestiva terapia nutrizionale, vanno incontro a cachessia (wasting disease), una sindrome metabolica complessa che accompagna la malattia cronica primaria. Tale sindrome è caratterizzata da una perdita di massa muscolare (FFM) con o senza perdita di massa grassa (FM). Inoltre, la cachessia può essere secondaria a problematiche di tipo meccanico (disfagia, odinofagia, ostruzione), a condizioni post-chirurgiche (resezioni, stenosi) e a reazioni legate al trattamento chemio/radioterapico (mucositi, disgeusia, diarrea).
Figura 2. Panoramica dei processi di consumo energetico nella cachessia. I fattori secreti dal tumore o le interazioni tumore/ospite riducono l'assorbimento di energia e attivano i processi di dispendio energetico in diversi tessuti e organi, agendo su cervello / SNC, tessuti adiposi, sistema gastrointestinale, fegato e muscoli.
La cachessia neoplastica è associata a infiammazione sistemica, disabilità fisica e scarsa qualità della vita; se non trattata, contribuisce a circa il 20% di tutti i decessi per cancro (8).
In un recente studio che ha coinvolto una coorte prospettica di 1588 pazienti oncologici, i ricercatori hanno evidenziato che la malnutrizione è più frequente nei pazienti con tumore esofageo (52,9%) e, a seguire, nei pazienti con tumore del pancreas e delle vie biliari (47,6%), tumore polmonare (42,8%), tumore gastrico (29,1%), tumore epatico (24,7%) e tumore del colon (15,9%).
Inoltre, nei pazienti malnutriti sottoposti a procedure chirurgiche è stata evidenziata una maggior durata della degenza ospedaliera e una riduzione della qualità di vita rispetto ai pazienti normonutriti (9). Dati recenti dello studio PREDyES® hanno rivelato che la percentuale di pazienti a rischio di malnutrizione varia dal 3,9% al momento del ricovero al 36,4% al momento della dimissione (10).
Il principale parametro utilizzato per valutare il grado di malnutrizione è la perdita di peso corporeo; in molti studi si accetta come significativo, un calo ponderale involontario superiore al 10% rispetto al peso abituale negli ultimi 6 mesi o superiore 5% nell’ultimo mese. In assenza del peso abituale può essere considerato indicativo di malnutrizione un peso corporeo inferiore al 20% rispetto al peso ideale.
Obiettivo della visita è definire lo stato nutrizionale del paziente.
A tal scopo si procederà alla:
rilevazione dei principali parametri antropometrici (peso, altezza, variazione di peso corporeo, indice di massa corporea IMC, circonferenze)
valutazione della composizione corporea al fine di individuare un’eventuale perdita/acquisto di massa magra/muscoli e/o di massa grassa, la presenza di edemi localizzati o diffusi o altri segni di deplezione.
Tabella I. Calcolo dell’indice di Quatelet o Indice di Massa Corporea (IMC)
Classificazione
IMC (kg/m2)
Magrezza
< 18.5
severa
< 16
moderata
16 – 16.99
lieve
17 – 18.49
Peso normale
18.5 – 24.99
Sovrappeso
25 – 29.99
Obesità
≥ 30
Obesità I
30 – 34.99
Obesità II
35 – 39.99
Obesità III
≥ 40
Inquadramento nutrizionale: valutazione degli esami ematochimici
Per la definizione del Performance status si utilizza l’Indice di Karnofsky (vedi tabella II), una scala di valutazione sanitaria dei pazienti calcolata tenendo conto della qualità della vita del paziente attraverso la valutazione di tre parametri quali la limitazione dell'attività, la cura di sé stessi e l’autodeterminazione.
Tabella II. Karnofsky Performance Status Scale
INDICE
Performance Status
100
Normale, non segni evidenti di malattia
90
Attività normale, modesti segni di malattia
80
Attività normale, con qualche sforzo e segni di malattia
70
Inabile al lavoro, può accudire a sé stesso
60
Richiede solo occasionalmente assistenza
50
Richiede considerevole assistenza e frequenti cure mediche
40
Non può accudire a sé stesso, richiede speciali cure
30
Molto compromesso, indicata l’ospedalizzazione
20
Molto grave, ospedalizzazione necessaria
10
Moribondo, preagonico e agonico
Al termine della visita viene stilato, spiegato e consegnato un programma dietetico/nutrizionale che comprende indicazioni riguardo a:
macro-micronutrienti
tipo di alimenti e loro consistenza
organizzazione dei pasti
scelta delle formulazioni da utilizzare
identificazione della via di nutrizione: per os, nutrizione enterale (NE)
modalità e tempistica di attuazione del programma nutrizionale.
In pazienti che devono essere sottoposti a chirurgia elettiva, nei 7-10 giorni che precedono l’intervento viene programmata una supplementazione nutrizionale orale con nutrienti dotati di azione immunomodulante e antinfiammatoria quali arginina, acidi grassi omega-3 e nucleotidi (immunonutrizione o farmaconutrizione)(11).
Tali substrati sembra siano efficaci a ridurre l’incidenza delle complicanze infettive (12) e a potenziare la risposta immunitaria. Altri nutrienti dotati di proprietà immunomodulanti sono la glutammina, lo zinco, il selenio, le vitamine A, C ed E.
Riduzione della durata del digiuno
Nella fase pre-operatoria l’intervento nutrizionale è finalizzato a ridurre la durata del digiuno.
La sera che precede l’intervento chirurgico al paziente vengono somministrate bevande isoosmolari al 12.5% di maltodestrine. Tale pratica consente di:
Ridurre la perdita di azoto
Ridurre la perdita di massa e di forza muscolare del 50%
Migliorare lo stato di benessere del paziente (riduce la sete, la fame e lo stato di ansia preoperatoria)
Ridurre gli episodi di nausea e vomito
Ridurre del 20% la durata della degenza.
Fino a 2-3 ore prima dell’intervento si procede con la somministrazione di liquidi chiari (clear fluids); tale pratica non aumenta il rischio di complicanze correlate, quindi non presenta controindicazioni.
Numerosi studi hanno evidenziato che la ri-alimentazione precoce è in grado di:
promuovere il mantenimento dello stato nutrizionale
migliorare la guarigione delle ferite
migliorare la funzionalità intestinale
ridurre il rischio di infezioni
favorire il recupero della motilità gastrointestinale
contrastare lo sviluppo dell’insulino-resistenza
ridurre la durata dell’ospedalizzazione.
Al paziente verrà somministrata una dieta leggera che manterrà per alcuni giorni per poi reintegrare gradualmente tutti gli alimenti e riprendere un’alimentazione normale entro un mese dall’intervento chirurgico.
Mantenere il paziente a digiuno dopo l’intervento è una pratica clinica ormai in disuso.
Tali strategie nutrizionali nel complesso permettono la normalizzazione od ottimizzazione dello stato nutrizionale, il raggiungimento di un assetto ematochimico ottimale, il miglioramento o normalizzazione delle alterazioni conseguenti alla patologia.
I pazienti oncologici vanno incontro a marcate alterazioni della composizione corporea in parte dovute alla malattia, in parte alle terapie anti-tumorali (13); le alterazioni più evidenti interessano la massa muscolare scheletrica (SMM) (14). La deplezione di SSM e tessuto adiposo che si realizza con il progredire della malattia sono causa di debolezza, fragilità, perdita di mobilità (15), rapido calo del peso corporeo e una grave compromissione delle funzioni immunitarie (16).
Attraverso il counseling nutrizionale che il paziente riceve all’ammissione in reparto bisogna fornire gli strumenti necessari ad approcciare al cibo in modo consapevole privilegiando un’alimentazione sana, bilanciata in micro e macronutrienti e di supporto alle terapie (chirurgiche o farmacologiche) cui sarà sottoposto. Se ritenuto necessario si provvederà a prescrivere un’adeguata terapia nutrizionale che risponda alle esigenze specifiche del paziente. Tra gli integratori di maggiore utilità sono da citare:
Aminoacidi a catena ramificata per favorire il recupero/ mantenimento della massa magra
EPA e DHA o olio di pesce al fine di migliorare l'appetito, l’introito calorico e di conseguenza preservare la massa magra ed il peso corporeo
Immunonutrienti come Arginina, nucleotidi e omega-3.
Per i pazienti che non hanno difficoltà di deglutizione e presentano una funzionalità gastro-intestinale integra si può ricorrere ai supplementi nutrizionali orali liquidi o modulari (ONS).
In caso di disfagia sarà opportuno considerare supplementi nutrizionali a consistenza modificata.
Il percorso diagnostico terapeutico nutrizionale è complementare a quello clinico e si integra con esso, in un continuum costante nel tempo, alla luce degli obiettivi terapeutici dell’oncologia ovvero il controllo dei sintomi, una maggiore sopravvivenza e una migliore qualità di vita.
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