Le strategie nutrizionali da adottare in caso di tumore colorettale

Indice

• Il tumore colorettale: eziologia e fattori di rischio
• Strategie nutrizionali nel periodo peri-operatorio
• Visite e valutazioni nutrizionali
• Definizione del grado di malnutrizione
• Definizione del Performance Status
• PRE-OPERATORIO: immunonutrizione e riduzione del periodo di digiuno
• POST-OPERATORIO: rialimentazione precoce
• DIREZIONI FUTURE
• Bibliografia

Il tumore colorettale: eziologia e fattori di rischio

L'eziologia del CRC coinvolge sia fattori genetici che ambientali.

Secondo la definizione del Council on Food and Nutrition dell’American Medical Association (5)2 la malnutrizione è uno stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente a discrepanza tra fabbisogni nutrizionali specifici e introito (o utilizzazione) dei nutrienti essenziali e di calorie.

L’attenzione alle problematiche metabolico-nutrizionali del paziente neoplastico deve iniziare contestualmente alla diagnosi di neoplasia.

Tale indicazione è supportata da numerosi studi scientifici in cui è risultata strategica sia per la riduzione delle morbilità associate alle terapie antineoplastiche sia per il miglioramento della prognosi a lungo termine nei pazienti con CRC (6, 7). 

Oltre il 70% dei pazienti oncologici a rischio di malnutrizione, non sottoposti a una tempestiva terapia nutrizionale, vanno incontro a cachessia (wasting disease), una sindrome metabolica complessa che accompagna la malattia cronica primaria. Tale sindrome è caratterizzata da una perdita di massa muscolare (FFM) con o senza perdita di massa grassa (FM). Inoltre, la cachessia può essere secondaria a problematiche di tipo meccanico (disfagia, odinofagia, ostruzione), a condizioni post-chirurgiche (resezioni, stenosi) e a reazioni legate al trattamento chemio/radioterapico (mucositi, disgeusia, diarrea).

La cachessia neoplastica è associata a infiammazione sistemica, disabilità fisica e scarsa qualità della vita; se non trattata, contribuisce a circa il 20% di tutti i decessi per cancro (8). 

Strategie nutrizionali nel periodo peri-operatorio

In un recente studio che ha coinvolto una coorte prospettica di 1588 pazienti oncologici, i ricercatori hanno evidenziato che la malnutrizione è più frequente nei pazienti con tumore esofageo (52,9%) e, a seguire, nei pazienti con tumore del pancreas e delle vie biliari (47,6%), tumore polmonare (42,8%), tumore gastrico (29,1%), tumore epatico (24,7%) e tumore del colon (15,9%). 

Inoltre, nei pazienti malnutriti sottoposti a procedure chirurgiche è stata evidenziata una maggior durata della degenza ospedaliera e una riduzione della qualità di vita rispetto ai pazienti normonutriti (9). Dati recenti dello studio PREDyES® hanno rivelato che la percentuale di pazienti a rischio di malnutrizione varia dal 3,9% al momento del ricovero al 36,4% al momento della dimissione (10).

Il principale parametro utilizzato per valutare il grado di malnutrizione è la perdita di peso corporeo; in molti studi si accetta come significativo, un calo ponderale involontario superiore al 10% rispetto al peso abituale negli ultimi 6 mesi o superiore 5% nell’ultimo mese. In assenza del peso abituale può essere considerato indicativo di malnutrizione un peso corporeo inferiore al 20% rispetto al peso ideale. 

Visite e valutazioni nutrizionali

Obiettivo della visita è definire lo stato nutrizionale del paziente.

A tal scopo si procederà alla:

• rilevazione dei principali parametri antropometrici (peso, altezza, variazione di peso corporeo, indice di massa corporea IMC, circonferenze)
• valutazione della composizione corporea al fine di individuare un’eventuale perdita/acquisto di massa magra/muscoli e/o di massa grassa, la presenza di edemi localizzati o diffusi o altri segni di deplezione. 

Tabella I. Calcolo dell’indice di Quatelet o Indice di Massa Corporea (IMC)

Inquadramento nutrizionale: valutazione degli esami ematochimici  

• Routine clinica: glicemia, azotemia, creatinina, sodio, potassio, emocromo, bilirubina, transaminasi, γGT, fosfatasi alcalina. colesterolo totale, HDL, trigliceridi, uricemia 
• Indicatori di sintesi proteica viscerale e di stato infiammatorio: proteine totali, albumina, transferrina, proteina C reattiva (PCR) 
• Stato nutrizionale in minerali e vitamine: ferro, ferritina, calcio, fosforo, magnesio, acido folico, vitamina B12. 

Valutazione delle ingesta

Viene eseguita un’anamnesi quali-quantitativa dell’alimentazione orale volta a definire: 

• gli introiti attuali e pregressi (nonché l’intervallo di tempo in cui si è verificata l’eventuale variazione)
• la presenza di comportamenti disfunzionali 
• il tipo di consistenza dei pasti assunti 
• le abitudini alimentari
• le preferenze e le eventuali intolleranze alimentari. 

Differenti situazioni patologiche prevedono appositi fattori di correzione dei fabbisogni nutrizionali.

Definizione del grado di malnutrizione 

Si esegue mediante l’impiego di specifici questionari validati quali:

• MNA (Mini Nutritional Assessment) 
• Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002)
• Calcolo dell’Indice PNI.

Definizione del performance status  

Per la definizione del Performance status si utilizza l’Indice di Karnofsky (vedi tabella II), una scala di valutazione sanitaria dei pazienti calcolata tenendo conto della qualità della vita del paziente attraverso la valutazione di tre parametri quali la limitazione dell'attività, la cura di sé stessi e l’autodeterminazione.

Tabella II. Karnofsky Performance Status Scale

Al termine della visita viene stilato, spiegato e consegnato un programma dietetico/nutrizionale che comprende indicazioni riguardo a:

• macro-micronutrienti 
• tipo di alimenti e loro consistenza 
• organizzazione dei pasti 
• scelta delle formulazioni da utilizzare 
• identificazione della via di nutrizione: per os, nutrizione enterale (NE) 
• modalità e tempistica di attuazione del programma nutrizionale. 

Pre-operatorio: immunonutrizione e riduzione del periodo di digiuno

Immunonutrizione 

In pazienti che devono essere sottoposti a chirurgia elettiva, nei 7-10 giorni che precedono l’intervento viene programmata una supplementazione nutrizionale orale con nutrienti dotati di azione immunomodulante e antinfiammatoria quali arginina, acidi grassi omega-3 e nucleotidi (immunonutrizione o farmaconutrizione)(11).

Tali substrati sembra siano efficaci a ridurre l’incidenza delle complicanze infettive (12) e a potenziare la risposta immunitaria. Altri nutrienti dotati di proprietà immunomodulanti sono la glutammina, lo zinco, il selenio, le vitamine A, C ed E.

Riduzione della durata del digiuno 

Nella fase pre-operatoria l’intervento nutrizionale è finalizzato a ridurre la durata del digiuno. 

La sera che precede l’intervento chirurgico al paziente vengono somministrate bevande isoosmolari al 12.5% di maltodestrine. Tale pratica consente di:

• Ridurre la perdita di azoto 
• Ridurre la perdita di massa e di forza muscolare del 50% 
• Migliorare lo stato di benessere del paziente (riduce la sete, la fame e lo stato di ansia preoperatoria) 
• Ridurre gli episodi di nausea e vomito 
• Ridurre del 20% la durata della degenza.

Fino a 2-3 ore prima dell’intervento si procede con la somministrazione di liquidi chiari (clear fluids); tale pratica non aumenta il rischio di complicanze correlate, quindi non presenta controindicazioni.

Post-operatorio: rialimentazione precoce

Numerosi studi hanno evidenziato che la ri-alimentazione precoce è in grado di:

• promuovere il mantenimento dello stato nutrizionale 
• migliorare la guarigione delle ferite 
• migliorare la funzionalità intestinale 
• ridurre il rischio di infezioni
• favorire il recupero della motilità gastrointestinale 
• contrastare lo sviluppo dell’insulino-resistenza 
• ridurre la durata dell’ospedalizzazione.

Al paziente verrà somministrata una dieta leggera che manterrà per alcuni giorni per poi reintegrare gradualmente tutti gli alimenti e riprendere un’alimentazione normale entro un mese dall’intervento chirurgico. 

Mantenere il paziente a digiuno dopo l’intervento è una pratica clinica ormai in disuso.

Tali strategie nutrizionali nel complesso permettono la normalizzazione od ottimizzazione dello stato nutrizionale, il raggiungimento di un assetto ematochimico ottimale, il miglioramento o normalizzazione delle alterazioni conseguenti alla patologia. 

DIREZIONI FUTURE: c'è un ruolo per un'alimentazione su misura nel cancro?

I pazienti oncologici vanno incontro a marcate alterazioni della composizione corporea in parte dovute alla malattia, in parte alle terapie anti-tumorali (13); le alterazioni più evidenti interessano la massa muscolare scheletrica (SMM) (14). La deplezione di SSM e tessuto adiposo che si realizza con il progredire della malattia sono causa di debolezza, fragilità, perdita di mobilità (15), rapido calo del peso corporeo e una grave compromissione delle funzioni immunitarie (16).

Attraverso il counseling nutrizionale che il paziente riceve all’ammissione in reparto bisogna fornire gli strumenti necessari ad approcciare al cibo in modo consapevole privilegiando un’alimentazione sana, bilanciata in micro e macronutrienti e di supporto alle terapie (chirurgiche o farmacologiche) cui sarà sottoposto. Se ritenuto necessario si provvederà a prescrivere un’adeguata terapia nutrizionale che risponda alle esigenze specifiche del paziente. Tra gli integratori di maggiore utilità sono da citare:

• Aminoacidi a catena ramificata per favorire il recupero/ mantenimento della massa magra
• EPA e DHA o olio di pesce al fine di migliorare l'appetito, l’introito calorico e di conseguenza preservare la massa magra ed il peso corporeo 
• Immunonutrienti come Arginina, nucleotidi e omega-3.

 Per i pazienti che non hanno difficoltà di deglutizione e presentano una funzionalità gastro-intestinale integra si può ricorrere ai supplementi nutrizionali orali liquidi o modulari (ONS). 

In caso di disfagia sarà opportuno considerare supplementi nutrizionali a consistenza modificata. 

Il percorso diagnostico terapeutico nutrizionale è complementare a quello clinico e si integra con esso, in un continuum costante nel tempo, alla luce degli obiettivi terapeutici dell’oncologia ovvero il controllo dei sintomi, una maggiore sopravvivenza e una migliore qualità di vita.

Bibliografia

1. Bray F, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018 Nov; 68(6): 394-424. Erratum in: CA Cancer J Clin. 2020 Jul; 70(4): 313. 
2. Martin SJ, Sabina EP. Malnutrition and Associated Disorders in Tuberculosis and Its Therapy. J Diet Suppl. 2019; 16(5): 602-610. 
3. Cangelosi MJ, et al. Evaluation of the economic burden of diseases associated with poor nutrition status. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014 Nov; 38(2 Suppl): 35S-41S. 
4. Krawinkel MB. Interaction of nutrition and infections globally: an overview. Ann Nutr Metab. 2012; 61 Suppl 1: 39-45. 
5. Malnutrition and hunger in the United States. Report of the Council on Foods and Nutrition to the AMA board of Trustees. JAMA. 1970 Jul 13; 213(2): 272-5. 
6. Gupta D, et al. Malnutrition was associated with poor quality of life in colorectal cancer: a retrospective analysis. J Clin Epidemiol. 2006 Jul; 59(7): 704-9. 
7. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Camilo M. Individualized nutrition intervention is of major benefit to colorectal cancer patients: long-term follow-up of a randomized controlled trial of nutritional therapy. Am J Clin Nutr. 2012 Dec; 96(6): 1346-53. 
8. Argilés JM, et al. Cancer cachexia: understanding the molecular basis. Nat Rev Cancer. 2014 Nov; 14(11): 754-62. 
9. Na BG, et al. Nutritional Status of Patients with Cancer: A Prospective Cohort Study of 1,588 Hospitalized Patients. Nutr Cancer. 2018 Nov-Dec; 70(8): 1228-1236. 
10. Planas M, et al; PREDyCES® researchers. Prevalence of hospital malnutrition in cancer patients: a sub-analysis of the PREDyCES® study. Support Care Cancer. 2016 Jan; 24(1): 429-435. 
11. Marik PE, Zaloga GP. Immunonutrition in critically ill patients: a systematic review and analysis of the literature. Intensive Care Med. 2008 Nov; 34(11): 1980-90. 
12. Atkinson S, Sieffert E, Bihari D. A prospective, randomized, double-blind, controlled clinical trial of enteral immunonutrition in the critically ill. Guy's Hospital Intensive Care Group. Crit Care Med. 1998 Jul; 26(7): 1164-72. 
13. Aversa Z, Costelli P, Muscaritoli M. Cancer-induced muscle wasting: latest findings in prevention and treatment. Ther Adv Med Oncol. 2017 May; 9(5): 369-382. 
14. Fukawa T, et al. Excessive fatty acid oxidation induces muscle atrophy in cancer cachexia. Nat Med. 2016 Jun; 22(6): 666-71.
15. Sturgeon KM, et al. Cancer- and Chemotherapy-Induced Musculoskeletal Degradation. JBMR Plus. 2019 Feb 25; 3(3): e10187. 
16. Flint TR, Fearon DT, Janowitz T. Connecting the Metabolic and Immune Responses to Cancer. Trends Mol Med. 2017 May; 23(5): 451-464.