L’immunonutrizione: analisi farmacoeconomica

L’immunonutrizione perioperatoria nella chirurgia oncologica gastrointestinale è fondamentale per il corretto funzionamento dei processi di difesa dell’organismo, la durata della degenza e la qualità del decorso postoperatorio.

I pazienti neoplastici frequentemente convivono con una condizione di compromissione dello stato nutrizionale dettata fondamentalmente da fattori legati ad una drastica diminuzione dell’introito alimentare e fattori legati all’attivazione di una risposta infiammatoria al tumore; entrambi sono accentuati dai trattamenti chemio e radioterapici che ormai frequentemente affiancano la chirurgia nella strategia terapeutica. Le terapie e/o la chirurgia con la condizione di stress che determinano portano, già normalmente, ad uno stato ipercatabolico che evolve in una accentuata proteolisi muscolare con conseguente deplezione proteica viscerale e sistemica. 

La correzione di uno stato di malnutrizione in tempi più rapidi possibili diviene fondamentale per migliorare i risultati alle terapie e migliorare il decorso postoperatorio. Nausea, vomito, disfagia, dolore e problematiche psicologiche sono le principali cause che in un paziente oncologico determinano la riduzione della quantità degli ingesta. 

Appare evidente per un paziente oncologico e chirurgico che il mantenimento di uno stato di eunutrizione è fondamentale e che, quando possibile, la via enterale sia la miglior opzione per attuarlo.

L'immunonutrizione, basata sull’assunzione di integratori orali con immunonutrienti o farmaconutrienti a base di arginina, acidi grassi ω3 e nucleotidi, mira a migliorare l'immunità, molto probabilmente fornendo nutrienti chiave per supportare le difese del paziente. 

Dall’analisi farmacoeconomica degli studi considerati si può concludere che l'immunonutrizione riduce le complicanze e la degenza ospedaliera, con rapporto costo-efficacia positivo in tutti gli studi, dimostrando che questo approccio può essere utile.

Maria D’Amico, Bruno Marra, Paolo Delrio
Colorectal Surgical Oncology, Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori “Fondazione Giovanni Pascale” IRCCS - Napoli, Italy

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INDICE

  • Introduzione
  • Immunonutrizione e chirurgia
  • Analisi farmacoeconomica

 

INTRODUZIONE

L’iponutrizione pregiudica intensamente la funzione di barriera difensiva dell’intestino provocando il passaggio in circolo di microorganismi e relative tossine, inficiando così l’attività del sistema microbico del tratto enterico, che normalmente funge da stimolo del sistema immunitario intestinale (GALT - tessuto linfoide aggregato all’intestino). 

L’intestino svolge un’azione difensiva importantissima dell’organismo. Appare evidente per un paziente oncologico e chirurgico il mantenimento di uno stato di eunutrizione e l’importanza di preferire, quando possibile, la via enterale per attuarla. 

Nei pazienti con cancro del colon-retto (CRC), la prevalenza della malnutrizione mostra un range dal 45 al 60%.1,2 La definizione più accreditata di malnutrizione la pone come una condizione di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente allo squilibrio tra i fabbisogni, gli introiti e l’utilizzazione dei nutrienti, tale da comportare un eccesso di morbilità e mortalità o un’alterazione della qualità della vita3. Appare sempre più chiaro dalle evidenze scientifiche la forte correlazione tra la validità dello stato nutrizionale, fondamentale per il corretto funzionamento dei processi di difesa del nostro organismo, la qualità del decorso postoperatorio e la durata della degenza e della morbi-mortalità.

I costi, la durata della degenza ospedaliera e la morbilità sono frequentemente e significativamente aumentati a causa di infezioni e altre complicazioni a seguito della procedura chirurgica per il cancro del tratto gastrointestinale.


Le procedure chirurgiche che coinvolgono organi viscerali sono particolarmente ad alto rischio per il paziente. L'immunità è compromessa a causa dello stress associato allo stesso intervento.   Una nutrizione adeguata è fortemente collegata alla competenza immunitaria e alla riduzione del rischio di infezioni.4 

 

IMMUNONUTRIZIONE E CHIRURGIA 

L'immunonutrizione mira a migliorare l'immunità, molto probabilmente fornendo nutrienti chiave per supportare le difese del paziente. L'immunonutrizione si basa sull’assunzione di integratori orali con immunonutrienti o farmaconutrienti a base di arginina, acidi grassi ω3 e nucleotidi5 che, oltre a regolare la risposta immunitaria dell'ospite, aiutano a modulare la reazione infiammatoria, l'equilibrio azotato e la sintesi proteica. 

 

ANALISI FARMACOECONOMICA 

L’analisi farmacoeconomica di un intervento sanitario consiste nella valutazione di costo-efficacia, costo-utilità e costo-beneficio ed i risultati di tale processo consentono di operare scelte opportune e consapevoli nell’adozione di una strategia. L’analisi farmacoeconomica dovrebbe essere condotta parallelamente ad un trial clinico randomizzato che confronti due procedure e/o subito dopo uno studio clinico nel quale si evidenzi l’efficacia terapeutica di ciò che si è sperimentato. Le linee guida di farmacoeconomia (PE) dell’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) tracciano il percorso per la progettazione e la conduzione di studi e modelli di valutazione6 per assistere il processo decisionale nel finanziamento e nella gestione dei prodotti farmaceutici nel sistema sanitario al fine di migliorarne la qualità, la coerenza e la trasparenza.

La spesa sanitaria di un paziente malnutrito può incidere fino al 50% in più rispetto ai pazienti normonutriti. 7-9

Da un punto di vista economico gli integratori alimentari con immunonutrienti sono un'opzione più costosa rispetto alla dieta abituale.10 Tuttavia, la riduzione delle complicanze post-operatorie e della degenza ospedaliera osservata in più meta-analisi si traduce in sostanziali risparmi nei costi sanitari e in un migliore rapporto costo-efficacia dell'immunonutrizione rispetto alla nutrizione standard11-13. Pertanto, in pazienti chirurgici con neoplasie gastrointestinali, le formule enterali con arginina, ω3 acidi grassi e acido ribonucleico riducono l'incidenza di complicanze infettive, abbreviando la degenza ospedaliera ma senza modificare la mortalità: ciò costituisce una misura importante di rapporto costo-efficacia14-17.

Nel 2012 Mauskopf e coll. 18 valutarono l’impatto sui costi ospedalieri dell’immunonutrizione in pazienti sottoposti a chirurgia elettiva per tumori gastrointestinali, utilizzando i risultati di Waitzberg et al. e applicando stime dei costi, per l’assistenza a questa popolazione di pazienti, derivate dal Campione nazionale di pazienti ospedalizzati (NIS) del 2008, nel progetto Healthcare Cost and Utilization (HCUP).  

Dall’analisi deriva che il costo dell’immunonutrizione, somministrata nella fase del pre- e post-intervento viene compensato dalla riduzione delle infezioni/complicanze e/o della durata della degenza ospedaliera. In aggiunta gli autori evidenziano che il risparmio sui costi risulta diminuito nelle popolazioni di pazienti o negli ospedali con tassi di complicanze infettive inferiori, mentre risparmi più consistenti risultano nelle strutture in cui il tasso di complicanze infettive è superiore al 3.5%.

Pertanto, l’uso dell’immunonutrizione può essere un ulteriore strumento da aggiungere ad altre strategie utilizzate dagli ospedali per controllare le complicanze infettive post-chirurgiche.

In una revisione della letteratura del 2016 è stato valutato il rapporto costo-efficacia dell’integrazione di miscele di immunonutrienti per i pazienti oncologici sottoposti a intervento chirurgico per il tratto gastrointestinale. 19

Dall’analisi degli studi si conclude che l'immunonutrizione riduce le complicanze e la degenza ospedaliera, ad eccezione dei ricoveri in terapia intensiva e dei decessi. Il rapporto costo-efficacia è risultato positivo in tutti gli studi, dimostrando che questo approccio può essere utile.

In un più ampio discorso di valutazione dell’impatto economico di una misura terapeutica o preventiva sul decorso della malattia bisogna tener conto di costi misurabili (cosiddetti diretti ed indiretti) e di costi intangibili quali quelli legati agli aspetti psicologici. 

Sia i costi indiretti che quelli intangibili sono di difficile misurazione e raramente appaiono nelle valutazioni relative all’immunonutrizione.  Attualmente, i dati della letteratura permettono di dimostrare solo un beneficio sulla lunghezza dell’ospedalizzazione20 ed in via subordinata sul totale delle risorse utilizzate e l’analisi sull’impatto dell’immunonutrizione è spesso legata al più ampio utilizzo dei protocolli ERAS21 in chirurgia oncologica maggiore. Nonostante le limitazioni degli studi il servizio sanitario francese già dal 2010 supporta il rimborso dell’immunonutrizione per i pazienti oncologici in preparazione per la chirurgia maggiore. 22

La mancanza di dati definitivi su più ampi campioni di popolazione impedisce di trarre conclusioni definitive sull’economicità dell’uso dell’immunonutrizione. Pertanto, è necessario implementare studi più mirati alla valutazione di costo efficacia inserendo i costi indiretti ed intangibili nell’analisi economica generale.

Bibliografia

  1. Belda-Iniesta C, Castro J, Casado E, González M. Soportenutricional en el paciente oncológico. Malnutrición y enfer-medad neoplásica.
  2. Cid L, Fernández T, Neira P, Arias J, Varela JJ, Gómez FF. Hypo-nutrition prevalence among patients with digestive neoplasmbefore surgery. Nutr Hosp. 2008; 23:46---53)
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  4. Cerantola Y, Hübner M, Grass F, Demartines N, Schäfer M. Immunonutrition in gastrointestinal surgery. Br J Surg 2011
  5. Drover JW, Dhaliwal R, Weitzel L, Wischmeyer PE, Ochoa JB, Heyland DK: Perioperative use of arginine-supplemented diets: a systematic review of the evidence. J Am Coll Surg 2011
  6. Guidance_pharmacoeconomic_analyses_UVE_24.7.2020
  7. García-Luna PP, Parejo J, Pereira JL. Causes and impact of hypo-nutrition and cachexia in the oncologic patient. Nutr Hosp.2006
  8. Monti G. Desnutrición hospitalaria: una patología sub-diagnosticada. Revista de la Asociación Médica Argentina.2008
  9. Schiesser M, Muller S, Kirchhoff P, Breitenstein S, Schafer M,Clavien PA
  10. Braga M, Gianotti L, Vignali A, Schmid A, Nespoli L, Di Carlo V.Hospital resources consumed for surgical morbidity: effects ofpreoperative arginine and omega-3 fatty acid supplementation on costs. Nutrition. 2005
  11. Braga M, Gianotti L, Vignali A, Schmid A, Nespoli L, Di Carlo V.Hospital resources consumed for surgical morbidity: effects of preoperative arginine and omega-3 fatty acid supplementationon costs. Nutrition. 2005
  12. Gianotti L, Braga M, Frei A, Greiner R, di Carlo V.Health care resources consumed to treat postoperative infec-tions: cost saving by perioperative immunonutrition. Shock.2000; - Gómez C, Cantón A, Luengo LM, Fuster GO. Efficacy, cost-effectiveness, and effects on quality of life of nutritional supplementation. Nutr Hosp. 2010
  13. Olveira G, Tapia MJ, Colomo N. Costs versus benefits of oral nutritional supplements. Nutr Hosp. 2009
  14. Akbarshahi H, Andersson B, Norden M, Andersson R. Perioperative nutrition in elective gastrointestinal surgery-potential for improvement? Dig Surg. 2008
  15. Gianotti L, Braga M, Nespoli L, Radaelli G, Beneduce A, di Carlo V. A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patientswith gastrointestinal cancer. Gastroenterology. 2002
  16. Nakamura K, Kariyazono H, Komokata T, Hamada N, Sakata R,Yamada K. Influence of preoperative administration of omega-3fatty acid-enriched supplement on inflammatory and immune responses in patients undergoing major surgery for cancer. Nutrition. 2005
  17. Assessment of a novel screening score for nutritional risk in predicting complications in gastro-intestinal surgery. ClinNutr. 2008
  18. Mauskopf  JA, et al. Immunonutrition for patients undergoing elective surgery for gastrointestinal cancer: impact on hospital costs. World Journal of Surgical Oncology. 2012; 10: 136.
  19. Reis AM, Kabke GB, Fruchtenicht AV, Barreiro TD, Moreira LF. cost-effectiveness of perioperative immunonutrition in gastrointestinal oncologic surgery: a systematic review. Arq Bras Cir Dig. 2016
  20. Manzanares Campillo M del C, Martín Fernández J, Amo Salas M, Casanova Rituerto D. Estudio prospectivo y randomizado sobre inmunonutrición oral preoperatoria en pacientes intervenidos por cáncer colorrectal: estancia hospitalaria y costos sanitarios. Cir. Cir. 85(5), 393–400 (2017)
  21. Joliat et al. BMC Health Services Research (2018)
  22. Brindisi, M.C., Ortega-Deballon, P. Immunonutrition in surgical oncology: the French experience. Mediterr J Nutr Metab 5, 71–73 (2012)