L’immunonutrizione personalizzata secondo il protocollo ERAS – Caso clinico

Adeguata terapia nutrizionale in un paziente anziano che deve essere sottoposto a terapia chirurgica oncologica radicale permette un più rapido recupero con minori rischi e costi sanitari.

Un corretto piano nutrizionale e alimentare risulta indispensabile per consentire a un paziente oncologico di superare l’intervento chirurgico (soprattutto a carico dall’apparato gastro-intestinale) in tempi brevi e senza entrare in una condizione di cachessia e sarcopenia.

Il paziente oggetto del caso clinico proposto presenta un adenocarcinoma del colon discendente stenosante che sarà sottoposto a terapia chirurgica oncologica radicale. Il trattamento nutrizionale pianificato dal team multidisciplinare di Specialisti della Fondazione Giovanni Pascale IRCCS di Napoli è da inquadrare nell’ambito del protocollo ERAS che prevede l’immunonutrizione nei periodi pre e post operatori con minori complicanze e più veloci tempi di recupero permettendo anche la riduzione dei costi sanitari.

Maria D’Amico (1) , Bruno Marra (1), Fabio Carbone (2), Paolo Delrio (1).
(1) Colorectal Surgical Oncology, Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori “Fondazione Giovanni Pascale” IRCCS - Napoli, Italy.
(2) Department of Advanced Biomedical Sciences, Università degli Studi di Napoli – “Federico II”, Napoli, Italy.

Contenuto riservato agli utenti registrati.

 

Indice

  • Presentazione del caso
  • Valutazione dello stato nutrizionale
  • Diagnosi nutrizionale
  • Trattamento nutrizionale
  • Evoluzione del caso
  • Conclusioni e Take Home Message
  • Bibliografia 

 

Presentazione del caso

Motivo della consulenza

Ottimizzazione nutrizionale in paziente V.B. di 82 anni con adenocarcinoma del colon discendente stenosante che sarà sottoposto a terapia chirurgica oncologica radicale.

Anamnesi 

Anamnesi patologica remota: comuni esantemi infantili, pleurite in età infantile, appendicectomia in età pediatrica, intervento di protesi all’anca destra circa quindici anni prima.

Anamnesi patologica prossima: a seguito di alcuni disturbi addominali, quali dolori diffusi all’addome ed alterazione di alvo, il paziente ha praticato alcuni esami diagnostici:

  • Esofago-gastro-duodenoscopia (in data 29.01.2020): esofagite di classe A secondo la classificazione di Los Angeles, secondaria ad ernia iatale da scivolamento; gastropatia erosiva.
  • Colonscopia (in data 03.02.2020): esame condotto fino a 40 cm dal margine anale dove si riscontra una neoformazione eteroplastica stenosante il lume; all’esame istologico della biopsia tale neoplasia è risultata essere un adenocarcinoma moderatamente differenziato del colon.
  • TC Total Body senza e con mezzo di contrasto (in data 03.02.2020): massa di natura eteroplasica  del colon sinistro-sigma, stenosante il lume; ispessimento del tessuto adiposo pericolico con piccole formazioni nodulari; assenza di metastasi epatiche e polmonari; litiasi della colecisti.

Il caso clinico è stato discusso con specialisti di diverse discipline nel meeting multidisciplinare. È stata posta indicazione ad intervento di emicolectomia sinistra con intento curativo.

Valutazione dello stato nutrizionale

Il paziente in data 13.02.2020 è stato sottoposto a prima visita nutrizionale presso la Struttura Complessa di Chirurgia Oncologica Colon-Rettale. Sono stati rilevati i seguenti dati antropometrici: peso 88 Kg, altezza 183 cm, Body Mass Index (BMI) di 26.3, calo ponderale (Δ-peso) 6.3%. Il paziente è stato inizialmente valutato con questionario validato NRS-2002. 

VALUTAZIONE

VALORI RILEVATI

Età del paziente

82 aa

Peso

88 Kg

Altezza

183 cm

BMI

26,3

Δ-peso

6,3%

NRS-2002

2 (rischio medio)

Albuminemia

3,2 g/dl

Linfociti

2000/mm³

È stata eseguita la valutazione qualitativa e quantitativa dell’alimentazione orale attuale e pregressa, e l’intervallo di tempo in cui si è verificata l’eventuale variazione alimentare. È stata inoltre valutata la consistenza dei pasti assunti, le abitudini e le preferenze alimentari, le eventuali intolleranze e la presenza di eventuali comportamenti alimentari disfunzionali. Il calcolo qualitativo e quantitativo (calorie e singoli nutrienti) viene regolarmente eseguito utilizzando le tabelle di composizione degli alimenti dell’Istituto Nazionale della Nutrizione (Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione. Tabelle di composizione degli alimenti. Roma, INRAN, 2000). Nel paziente considerato, lo score nutrizionale NRS-2002 è 2 (medio rischio). Lo score tiene in considerazione l’età del paziente e il calo ponderale (Δ-peso) del 6.2% che ha riferito nei mesi precedenti alla visita a causa dello stato di inappetenza ascrivibile alla paura di alimentarsi ed anche ad un iniziale calo del tono dell’umore. Ciò ha determinato nel paziente un percettibile calo di tono muscolare, una leggera astenia ed una minima alterazione dei parametri biochimici: albuminemia 3.2 g/dl e conta linfocitaria 2000/mm³.

Diagnosi nutrizionale

L’iter terapeutico stabilito dal team multidisciplinare prevedeva l’intervento chirurgico di emicolectomia sinistra. Dalla valutazione nutrizionale si evince che il paziente di 82 anni è normonutrito, in stato di inappetenza e modesto calo ponderale e con un leggero calo del tono muscolare.

Un corretto piano nutrizionale e alimentare risulta indispensabile per consentire al paziente oncologico di superare l’intervento chirurgico in tempi brevi e senza entrare in una condizione di cachessia e sarcopenia.

Trattamento nutrizionale

Uno schema dietetico personalizzato di 2200 Kcal al dì è stato strutturato e consegnato al paziente durante le prime visite, consigliando l’assunzione di supplementi nutrizionali per via orale con indicazione precisa sul tipo di alimentazione da seguire e sulle modalità e tempi di assunzione/somministrazione. 

SCHEMA DIETETICO PERSONALIZZATO

Calorie giornaliere

2200 Kcal

Proteine

45%

Grassi

30%

Carboidrati

25%

La composizione giornaliera dei macronutrienti consigliata è stata: proteine 45%, grassi 30%, carboidrati 25%. Gli è stato inoltre suggerito un programma di cambiamento dello stile di vita, con particolare riferimento all’attività fisica/motoria. 

Successivamente il paziente è stato sottoposto a posizionamento endoscopico di protesi colica per curare la stenosi neoplastica. In tale occasione, a circa trenta giorni dalla prima visita, è stato anche rivalutato il suo stato nutrizionale: ha riferito di aver recuperato l’appetito e di approcciare il pasto con minore preoccupazione. Inoltre, il peso e gli esami ematochimici sono risultati essere costanti.

SUPPORTO NUTRIZIONALE PERSONALIZZATO

ONS

Prescrizione 

Impact-Oral®

 2/die nei 6 gg pre-intervento

Maltodestrine

800 ml giorno prima dell’intervento

400 ml giorno dell’intervento (fino a 2h prima)

Il 02/04/2020 il paziente è stato riconvocato: il peso è risultato essere costante. Gli viene consigliata l’assunzione di 2 brik/die di Impact-Oral® (addizionati di arginina, ac. grassi omega-3 e nucleotidi) come supporto immunonutrizionale integrativo alla dieta normale, da sorseggiare nei 6 giorni che precedono l’intervento chirurgico. Il giorno prima dell’intervento il paziente ha assunto integratori di maltodestrine (PreOp), 800 ml la sera prima e 400 ml il giorno successivo, fino a due ore prima dell’intervento. Questo trattamento nutrizionale è da inquadrare nell’ambito del protocollo ERAS (Enanched Recovery After Surgery) (1) che normalmente è adottato nella nostra struttura di routine per operazioni chirurgiche in regime di elezione. Il paziente ha mostrato sin da subito la consapevolezza della malattia e dei rischi ad essa associati rendendosi partecipe e responsabile nell’accettare l’iter terapeutico. Ha percepito l’efficacia e il benessere risultante da essa e dunque ha seguito scrupolosamente quanto gli era stato consigliato riprendendo la serenità ed il gusto di alimentarsi adeguatamente.

Fisiopatologia e motivazione della scelta terapeutica

Nella maggior parte dei pazienti oncologici si verifica una reazione infiammatoria sistemica indotta dall’attivazione di citochine pro-infiammatorie (IL-1, IL-6, TNFα) in risposta alla neoplasia. Questa risposta infiammatoria sistemica può determinare la sindrome della cachessia neoplastica (2) (Inui A. Cancer anorexia-cachexia syndrome: current issues in researchand management. CA Cancer J Clin 2002;52:72-91). Questa sindrome è caratterizzata da riduzione dell’appetito, perdita di peso, perdita del tono muscolare, alterazioni metaboliche e stato infiammatorio sistemico.  

CACHESSIA NEOPLASTICA

Caratteristiche

  • riduzione dell’appetito
  • perdita di peso
  • perdita del tono muscolare
  • alterazioni metaboliche
  • stato infiammatorio sistemico

Alterazioni metaboliche

  • resistenza insulinica
  • aumentata lipolisi
  • perdita di massa grassa
  • perdita di massa muscolare
  • aumentata produzione di proteine della fase acuta

Attivazione infiammatoria

  • facilita la progressione tumorale
  • impedisce il recupero di massa cellulare e l’anabolismo
  • riduzione dell’aspettativa di vita

Le alterazioni metaboliche includono resistenza insulinica, aumentata lipolisi ed elevata ossidazione lipidica con perdita di massa grassa; aumentato turnover proteico con perdita di massa muscolare; aumentata produzione di proteine della fase acuta. L’attivazione infiammatoria, anch’essa responsabile dell’anoressia e del calo ponderale, facilita la progressione tumorale, impedisce il recupero di massa cellulare e l’anabolismo durante il supporto nutrizionale e si associa a una riduzione dell’aspettativa di vita. Le più recenti ricerche indicano che la sindrome anoressia-cachessia è presente non solo nella fase terminale del tumore; quindi, proprio perché prevedibile, il suo esordio può essere ritardato con un precoce intervento nutrizionale e farmacologico.

Le specifiche finalità della terapia nutrizionale nel paziente oncologico sono:

  • prevenire e trattare la malnutrizione
  • potenziare gli effetti della terapia antitumorale sulla malattia
  • ridurre gli effetti collaterali della terapia antitumorale
  • migliorare la qualità di vita.

 

Esiste un legame interattivo tra la numerosissima popolazione di microrganismi presenti nelle nostre mucose intestinali - il Microbiota -, il cibo e la modulazione della risposta immunitaria. L’interazione avviene a livello intestinale dove proprio il microbiota regola e modula l’attività immunoadattativa attraverso la sintesi di metaboliti che porteranno ad una risposta antinfiammatoria o pro-infiammatoria. 

L’efficacia dell’azione immunomodulante dipende quindi dallo stato di eubiosi del microbiota e a sua volta dipende dalla qualità dei nutrienti che noi introduciamo con la dieta.

Diversi studi clinici hanno dimostrato che l’integrazione della dieta con specifici elementi nutritivi può migliorare la risposta dell’organismo e ridurre le complicanze postoperatorie (3). Gli oligoelementi e le vitamine sono micronutrienti che svolgono un ruolo importante nei processi metabolici, consentono l’utilizzazione dei macronutrienti e sono necessari per favorire una buona risposta immunitaria.

La nutrizione è un fattore fondamentale per la risposta immunitaria. La malnutrizione è la causa più comune di immunodeficienza.

La malnutrizione proteico-energetica è associata ad un significativo deterioramento dell'immunità cellulo-mediata, della funzione dei fagociti, del sistema del complemento, delle immunoglobuline e della produzione di citochine. Assunzioni adeguate di vitamine e oligoelementi sono necessarie per il funzionamento efficiente del sistema immunitario. La carenza di micronutrienti sopprime le funzioni immunitarie influenzando la risposta immunitaria mediata dalle cellule T innata e la risposta anticorpale adattiva e questo si osserva anche quando lo stato di carenza è relativamente lieve. Ciò aumenta la suscettibilità alle infezioni, con aumento della morbilità e della mortalità. (4) 

Le linee guida dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) del 2016 hanno elencato l'immunonutrizione come un metodo che contribuisce alla  prevenzione delle infezioni del sito chirurgico. (5)

Le linee guida raccomandano molteplici formule nutrizionali arricchite con nutrienti contenenti differenti combinazione di arginina, glutammina, acidi grassi ω-3 e nucleotidi. Le formule per nutrizione enterale in commercio sono implementate con L-arginina, glutammina, acidi grassi ω-3 e nucleotidi, tutti substrati efficaci sul sistema immunitario.

  • Nucleotidi: sono composti a basso peso molecolare costituiti da una base azotata, un monosaccaride a cinque atomi di carbonio e da uno a tre gruppi fosforici. Intervengono nella sintesi degli acidi nucleici e nel metabolismo intermedio della sintesi di carboidrati, proteine e lipidi. La loro efficacia nella funzione immunitaria è rappresentata dal favorire la maturazione dei linfociti T, stimolano la produzione e la secrezione di interleuchina-2 ed interferone γ, aumentando la citotossicità delle cellule natural killer.
  • Acidi grassi ω-3: Modulano le funzioni di polimorfonucleati (PMN) e macrofagi nel sito infiammatorio. L'acido grasso Omega-3 potrebbe ridurre le interazioni endoteliali adesive piastriniche e la sintesi di eicosanoidi proinfiammatori, mentre potrebbe stimolare la produzione di glutatione che può ridurre il danno ossidativo. (6,7)
  • Glutammina: In condizioni di grave stress chirurgico, la produzione di glutammina potrebbe essere insufficiente. La glutammina è un substrato energetico di cellule in rapida proliferazione come quelle della mucosa intestinale, linfociti e PMN. A livello epatico fornisce gruppi carboniosi per la sintesi delle proteine della fase acuta e del Glutatione, avendo quindi anche funzione anticatabolica. (8)
  • L'arginina incrementa la traslocazione del fattore trascrizionale NFκB e rinforza le funzioni delle cellule immunitarie, migliorando così l'immunità dell'ospite e la risposta allo stress chirurgico. (9)

Il trattamento nutrizionale peri-operatorio prevede una dieta povera in scorie, con assunzione quotidiana di proteine pari a circa 1.2-1.3 g/kg/die, ricca in micronutrienti come le vitamine A, C, D, E, l’acido folico, il beta carotene, ricca in oligoelementi come zinco, selenio, manganese e ferro.

Evoluzione del caso

Il paziente è stato quindi sottoposto ad intervento di Emicolectomia Sinistra Robotica in data 24/04/2020. Il decorso postoperatorio è stato nella norma, secondo il protocollo ERAS: 

  • assenza di sondino nasogastrico
  • mobilizzazione del paziente dopo 4 ore dall’intervento chirurgico
  • rimozione del catetere vescicale la mattina del primo giorno postoperatorio
  • alimentazione con fluidi e solidi nel primo giorno
  • rimozione del drenaggio addominale il secondo giorno
  • dimissione nel quinto giorno postoperatorio.

Il paziente ha eseguito un follow-up telefonico il giorno successivo la dimissione avvenuta in data 29/04/2020, una visita di controllo ambulatoriale a due settimane dall’intervento chirurgico e una ad un mese.

All’ultimo controllo ambulatoriale il paziente ha dichiarato di aver rispettato dettagliatamente i consigli nutrizionali e di aver riacquisito il senso di fame e un’attività fisica regolare.

I parametri antropometrici rilevati confermano lo stato di benessere, il peso corporeo era 91 Kg con BMI di 27,2. Pertanto, si è avuto un aumento di 3 kg del peso corporeo e di 0,9 di BMI.

Il paziente ha tollerato bene il trattamento nutrizionale prescritto. Non c’è stata insorgenza di alcun effetto collaterale o imprevisto.

Conclusioni e take home message

  • La presa in cura del paziente oncologico che deve essere sottoposto ad intervento chirurgico avviene già dalla prima visita, con attenzione non solo al problema neoplastico locale, ma a tutta la “macchina metabolica” umana.
  • Una preparazione nutrizionale preoperatoria adattata alle esigenze del paziente oncologico è fondamentale per consentirgli di affrontare le terapie, chirurgiche e mediche, nel migliore dei modi, senza cadere in stati di malnutrizione o di cachessia.
  • L’integrazione di protocolli nutrizionali “su misura” con protocolli di rapido recupero postoperatorio come l’ERAS, consentono anche a pazienti fragili ed avanti nell’età di superare interventi di chirurgia addominale maggiore con tempi di recupero molto rapidi.
  • Alcuni studi hanno dimostrato che l’utilizzo dell’immunonutrizione preoperatoria è associata a tempi di degenza minori e tassi di complicanze postoperatorie minori.
  • Un ridotto tempo di ospedalizzazione, un più rapido recupero postoperatorio del paziente e un ridotto tasso di complicanze si traducono in una riduzione dei costi per la struttura ospedaliera.

 

Bibliografia

1. Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, Nygren J, Demartines N, Francis N, et al. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations: 2018. Vol. 43, World Journal of Surgery. Springer New York LLC; 2019. p. 659–95. 

2. Inui A. Cancer Anorexia-Cachexia Syndrome: Current Issues in Research and Management. CA Cancer J Clin. 2002 Mar 1;52(2):72–91. 

3. Windsor A, Braga M, Martindale R, Buenos P, Tepaske R, Kraehenbuehl L, et al. Fit for surgery: An expert panel review on optimising patients prior to surgery, with a particular focus on nutrition. Surg [Internet]. 2004 Dec 1 [cited 2020 Jun 13];2(6):315–9. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1479666X04800295

4. Wintergerst ES, Maggini S, Hornig DH. Contribution of selected vitamins and trace elements to immune function. Vol. 51, Annals of Nutrition and Metabolism. Ann Nutr Metab; 2007. p. 301–23. 

5. Allegranzi B, Bischoff P, de Jonge S, Kubilay NZ, Zayed B, Gomes SM, et al. New WHO recommendations on preoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective. Vol. 16, The Lancet Infectious Diseases. Lancet Publishing Group; 2016. p. e276–87. 

6. Glatzle J, Kasparek MS, Mueller MH, Binder F, Meile T, Kreis ME, et al. Enteral immunonutrition during sepsis prevents pulmonary dysfunction in a rat model. In: Journal of Gastrointestinal Surgery. Springer; 2007. p. 719–24. 

7. Alexander JW. Immunonutrition: The role of ω-3 fatty acids. Nutrition. 1998 Jul 1;14(7–8):627–33. 

8. Klek S, Szybinski P, Szczepanek K. Perioperative immunonutrition in surgical cancer patients: A summary of a decade of research. Vol. 38, World Journal of Surgery. Springer New York LLC; 2014. p. 803–12. 

9. Andrade MER, Santos R das GC dos, Soares ADN, Costa KA, Fernandes SOA, de Souza CM, et al. Pretreatment and Treatment With <scp>L</scp> -Arginine Attenuate Weight Loss and Bacterial Translocation in Dextran Sulfate Sodium Colitis. J Parenter Enter Nutr [Internet]. 2016 Nov 30 [cited 2020 Jun 13];40(8):1131–9. Available from: http://doi.wiley.com/10.1177/0148607115581374.