L’immunonutrizione in un paziente normonutrito con tumore del colon-retto

Il cancro del colon-retto è una delle principali cause di mortalità in tutto il mondo. Una corretta valutazione dello stato nutrizionale nel percorso diagnostico-terapeutico può influenzare la prognosi della malattia.

Il cancro del colon-retto (CRC) è una delle principali cause di morbilità e mortalità in tutto il mondo. In Italia ed in Europa è il terzo tumore per frequenza, rappresenta globalmente il 10,2 % di tutti i tumori, ed è responsabile dell’8% di tutti i decessi per cancro a livello mondiale, con una maggiore incidenza dopo i 50 anni (Globocan 2018). La prognosi dei pazienti affetti da CRC può essere influenzata da mutazioni genetiche e dallo stato nutrizionale. Studi dell’ultimo decennio indicano che incidenza e mortalità di questa patologia sono in aumento in una fascia d’età più giovane, al di sotto dei 50 anni. Le ragioni di tale fenomeno non sono ancora chiare ma, almeno in parte, potrebbero essere spiegate dall’aumentata prevalenza di obesità patologica. 

L'impatto del BMI (Body Mass Index) sulla sopravvivenza dei pazienti con CRC è controverso. Alcuni autori sostengono che l'aumento del BMI è associato a una sopravvivenza inferiore in alcuni tipi di cancro, come il CRC1 [Vrieling A, 2010]. Al contrario, altri studi riportano una mortalità inferiore tra i pazienti in sovrappeso o moderatamente obesi con CRC1, 2, 3 [Schlesinger S, 2014; Williams GR, 2017; Choe EK, 2016]. Ma è sicuramente vero che una corretta valutazione dello stato nutrizionale nel corso del percorso diagnostico terapeutico può influenzare la prognosi della malattia5[Parsons HA, 2012].

Maria D’Amico, Katia Di Lauro, Bruno Marra, Paolo Delrio
Colorectal Surgical Oncology, Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori “Fondazione Giovanni Pascale” IRCCS - Napoli, Italy.

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INDICE

  • Premessa
  • Dieta, microbiota e neoplasie colorettali
  • Microbioma, funzione immunitaria ed infiammazione
  • Immunonutrizione nel paziente normonutrito

PREMESSA

In letteratura i dati relativi allo stato nutrizionale dei pazienti affetti da CRC prima dell’inizio di strategie terapeutiche neoadiuvanti come chemioterapia e/o chemioradioterapia sono pochi. Tuttavia, è molto importante cercare di migliorare o mantenere un corretto stato nutrizionale.
È dimostrato che la malnutrizione e l'ipoalbuminemia aumentano significativamente la tossicità della chemioterapia/chemioradioterapia. 

Al contrario, una valutazione precoce dello stato nutrizionale e l'implementazione del supporto nutrizionale, possono portare significativi benefici clinici 6, 7, 8[Capuano G, 2010; Yim GW 2016; Paccagnella A 2009]. 

A causa dell'elevata incidenza di pazienti affetti da CRC in fase di precachessia, un intervento nutrizionale precoce e adeguato deve far parte della pratica clinica di routine.

 

DIETA, MICROBIOTA E NEOPLASIE COLORETTALI

Negli individui sani, oltre il 90% della dieta viene assorbita nell'intestino tenue

La presenza di una neoplasia maligna è un esempio concreto della profonda interferenza tra la malattia e il metabolismo del paziente, generando un’alterazione dell’omeostasi dell’organismo. Nel microambiente tumorale, la distribuzione delle sottopopolazioni del sistema immunitario, insieme a citochine e chemochine, può indirizzare la risposta verso un'infiammazione protettiva o verso la promozione del tumore. Inoltre, le specie reattive dell'ossigeno (ROS) possono contribuire allo sviluppo e alla progressione di numerose malattie, incluso il cancro, modificando il DNA, le proteine e/o i lipidi e aumentando così il rischio di mutagenesi. Pertanto, le manifestazioni comuni dello sviluppo di una malattia neoplastica sono una progressiva perdita di peso corporeo e vari gradi di malnutrizione.

I residui della dieta che entrano nel colon sono principalmente carboidrati complessi (fibre), insieme a residui proteici e acidi biliari primari, secreti dal fegato in risposta all'assunzione di grassi; questi determinano la composizione e la funzionalità del microbiota intestinale e svolgono un ruolo fondamentale nel mantenimento della salute del colon attraverso la fermentazione. 

Con una dieta equilibrata, la fermentazione saccarolitica dei carboidrati complessi è predominante nella produzione di acidi grassi a catena corta (SCFA). Il butirrato, in quanto membro più importante della famiglia degli SCFA, agisce come una fonte favorevole per i colonociti con proprietà antinfiammatorie e antineoplastiche della mucosa attraverso il metabolismo cellulare, l'omeostasi del microbiota, l'antiproliferazione, la regolazione immunomodulante e genetica / epigenetica. 

Al contrario, con una dieta sbilanciata, le attività dominanti nel lume del colon sono la fermentazione delle proteine ​​e la deconiugazione degli acidi biliari, che causano danni alle cellule del colon attraverso vie proinfiammatorie e proneoplastiche e quindi, portano ad un aumento del rischio di sviluppare CRC 9 [O'Keefe, 2016].

In figura 1 viene rappresentato l'effetto di due diversi tipi di schemi dietetici sul microbiota intestinale e sui metaboliti associati. I batteri intestinali possono promuovere il CRC metabolizzando componenti dietetici/digestivi oncogeni, come proteine e acidi biliari, in metaboliti come acidi biliari secondari e idrogeno solforato. Al contrario, il microbiota intestinale può proteggere dal CRC metabolizzando componenti dietetici / digestivi benefici come i polifenoli di origine vegetale e le fibre in metaboliti come il butirrato

 

Schemi dietetici e microbiota

Figura 1. Schemi dietetici e microbiota

In figura 1 viene rappresentato l'effetto di due diversi tipi di schemi dietetici sul microbiota intestinale e sui metaboliti associati. I batteri intestinali possono promuovere il CRC metabolizzando componenti dietetici/digestivi oncogeni, come proteine e acidi biliari, in metaboliti come acidi biliari secondari e idrogeno solforato. Al contrario, il microbiota intestinale può proteggere dal CRC metabolizzando componenti dietetici / digestivi benefici come i polifenoli di origine vegetale e le fibre in metaboliti come il butirrato.

I meccanismi alla base dell'interazione tra disbiosi microbica e carcinogenesi del colon-retto includono la promozione dell'infiammazione, l'adesione patologica dei batteri e l'induzione della tumorigenesi. L'infiammazione e l'immunità coesistono in diverse fasi durante la progressione dei tumori, pertanto, l'infiammazione cronica è stata collegata a vari stadi del processo tumorigenico, tra cui proliferazione, trasformazione, invasione, angiogenesi e/o metastasi. 

 

MICROBIOMA, FUNZIONE IMMUNITARIA ED INFIAMMAZIONE

Nei malati di cancro, il microbioma è spesso alterato, suggerendo un legame tra la tumorigenesi e l'infiammazione indotta dalla disbiosi intestinale. I pazienti con cancro del colon-retto, in particolare quelli con tumore avanzato, possono avere un alto rischio nutrizionale a causa di vari sintomi come anoressia, diarrea e ostruzione intestinale 10[Mazaki T, 2008]. 

La malnutrizione è strettamente correlata ai risultati clinici dei pazienti chirurgici, perché può danneggiare il sistema immunitario e il processo di guarigione delle ferite e degradare le funzioni respiratorie e cardiache 11, 12[Lee SY, 2018; Schwegler I, 2010]. Un meccanismo attraverso il quale la nutrizione gioca un ruolo nelle complicanze chirurgiche coinvolge l'arginina, un aminoacido che si trova negli alimenti ricchi di nitrati (ortaggi, frutta, carne e derivati). 

In seguito a stress chirurgico si verifica una deplezione di arginina 13, 14[Zhu X, 2010; Morris SM, 2012]. Questa “carenza” acuta di arginina si verifica a causa di infiammazione e lesione dei tessuti e porta sia a sintesi alterata dell'ossido nitrico sia a disfunzione dei linfociti T, predisponendo i pazienti alle infezioni e alla ridotta guarigione delle ferite 15[Zhu X, 2014]. 

La carenza acuta di arginina è potenzialmente modificabile da un’integrazione preoperatoria.

L'immunoglobulina secretoria A (sIgA) è il principale regolatore delle difese adattative sulla superficie della mucosa intestinale dell'uomo e di molti altri mammiferi, come topi, maiali e ratti. La sIgA ha ruoli critici nell'omeostasi intestinale regolando le risposte immunitarie tramite interazione con antigeni ambientali (ad esempio, batteri, virus e tossine). 

Molteplici fattori, come il microbiota intestinale, le citochine intestinali e le sostanze nutritive, sono altamente coinvolti nella produzione di sIgA nell'intestino.

In uno studio cinese pubblicato nel 2016 si ipotizza che la glutammina potrebbe aumentare la secrezione di sIgA nell'intestino e prevenire la traslocazione del microbiota intestinale 16[Ren W, 2016], anche se l’effettivo meccanismo d’azione attraverso cui la glutammina stimoli la secrezione di sIgA intestinale è sconosciuto. 

 

IMMUNONUTRIZIONE NEL PAZIENTE NORMONUTRITO

La malnutrizione preoperatoria, a causa della scarsa alimentazione orale, aumenta significativamente il rischio di eventi avversi dopo l'intervento chirurgico e porta ad una maggiore durata della degenza 17 [McClave SA 2013]. Numerose linee guida internazionali pertanto raccomandano la somministrazione di immunonutrienti ai pazienti nutrizionalmente ad alto rischio prima di importanti interventi chirurgici oncologici 18[Weimann A, 2017].

L'immunonutrizione costituisce un approccio efficace per migliorare la funzione immunitaria in tutti i pazienti con CRC sottoposti a chirurgia elettiva, anche nei normonutriti.

Ciò migliora i risultati clinici poiché la chirurgia genera comunque una disfunzione dell'omeostasi dell'ospite, dei meccanismi di difesa e della risposta infiammatoria.  

Formule nutrizionali specifiche sono state addizionate con arginina, acidi grassi omega-3, RNA e/o glutammina o altri componenti, che possono aumentare le risposte immunitarie modulando le risposte infiammatorie o migliorando la sintesi proteica dopo l'intervento chirurgico. 

Il supporto nutrizionale è ampiamente utilizzato per i pazienti sottoposti a chirurgia colorettale elettiva.
La letteratura dimostra che le formule immunonutrizionali integrate con nutrienti biologicamente attivi sono più efficaci dell'intervento nutrizionale standard nel migliorare l'infiammazione, promuovere la guarigione delle ferite e accorciare la durata della degenza ospedaliera dopo l'operazione. Costa et al. 19[Costa KA, 2013] hanno scoperto che l'integrazione con arginina ha impedito l'aumento della permeabilità intestinale e il trasferimento batterico causato dall'ipertermia da sforzo e ha indicato che l'integrazione alimentare di L-arginina preserva l'integrità dell'epitelio intestinale. Queste conclusioni potrebbero essere la possibile spiegazione dell'effetto positivo dell'immunonutrizione nei pazienti normonutriti con cancro del colon-retto. La letteratura ha finora posto attenzione soprattutto sul rapporto malnutrizione - complicanze postoperatorie, ma la capacità dell’immunonutrizione di impattare sulle complicanze infettive anche nel paziente normonutrito è dimostrata 20[MoYA surg end 2016].

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Vrieling A, Kampman E. The role of body mass index, physical activity, and diet in colorectal cancer recurrence and survival: a review of the literature. Am J Clin Nutr. 2010 Sep; 92(3): 471-90. 
  2. Schlesinge S, Siegert S, Koch M, et al. Postdiagnosis body mass index and risk of mortality in colorectal cancer survivors: a prospective study and meta-analysis. Cancer Causes Control. 2014 Oct; 25(10): 1407-18.
  3. Williams GR, Deal AM, Muss HB, et al. Skeletal muscle measures and physical function in older adults with cancer: sarcopenia or myopenia? Oncotarget. 2017 May 16; 8(20): 33658-33665.
  4. Choe EK, Park KJ, Ryoo SB, et al. Prognostic Impact of Changes in Adipose Tissue Areas after Colectomy in Colorectal Cancer Patients. J Korean Med Sci. 2016 Oct; 31(10): 1571-8.
  5. Parsons HA, Baracos VE, Dhillon N, et al. Body composition, symptoms, and survival in advanced cancer patients referred to a phase I service. PLoS One. 2012; 7(1): e29330.
  6. Capuano G, Gentile PC, Bianciardi F, et al. Prevalence and influence of malnutrition on quality of life and performance status in patients with locally advanced head and neck cancer before treatment. Support Care Cancer. 2010 Apr; 18(4): 433-7.
  7. Yim GW, Eoh KJ, Kim SW, et al. Malnutrition Identified by the Nutritional Risk Index and Poor Prognosis in Advanced Epithelial Ovarian Carcinoma. Nutr Cancer. 2016 Jul; 68(5): 772-9.
  8. Paccagnella A, Morello M, Da Mosto MC, et al. Early nutritional intervention improves treatment tolerance and outcomes in head and neck cancer patients undergoing concurrent chemoradiotherapy. Support Care Cancer. 2010 Jul; 18(7): 837-45.
  9. Vipperlaa K and O’Keefeb SJ. Diet, microbiota, and dysbiosis: a ‘recipe’ for colorectal cancer Food Funct. 2016 April; 7(4): 1731–1740.
  10. Mazaki T, Ebisawa K. Enteral versus parenteral nutrition after gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials in the English literature. J Gastrointest Surg. 2008 Apr; 12(4): 739-55. 
  11. Lee SY, Jung MR, Kim CH, et al. Nutritional risk screening score is an independent predictive factor of anastomotic leakage after rectal cancer surgery. Eur J Clin Nutr. 2018 Apr; 72(4): 489-495. 
  12. Schwegler I, von Holzen A, Gutzwiller JP, et al. Nutritional risk is a clinical predictor of postoperative mortality and morbidity in surgery for colorectal cancer. Br J Surg. 2010 Jan; 97(1): 92-7. 
  13. Zhu X, Herrera G, Ochoa JB. Immunosupression and infection after major surgery: a nutritional deficiency. Crit Care Clin. 2010 Jul; 26(3): 491-500. 
  14. Morris SM Jr. Arginases and arginine deficiency syndromes. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012 Jan; 15(1): 64-70..
  15. Zhu X, Pribis JP, Rodriguez PC, et al. The central role of arginine catabolism in T-cell dysfunction and increased susceptibility to infection after physical injury. Ann Surg. 2014 Jan; 259(1): 171-8. 
  16. Ren W, Wang K, Yin J, et al. Glutamine-Induced Secretion of Intestinal Secretory Immunoglobulin A: A Mechanistic Perspective. Front Immunol. 2016 Nov 24; 7: 503. 
  17. Miller KR, Wischmeyer PE, Taylor B, et al. An evidence-based approach to perioperative nutrition support in the elective surgery patient. J Parenter Enteral Nutr. 2013 Sep; 37(5 Suppl): 39S-50S. 
  18. Weimann A, Braga M, Carli F, et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017 Jun; 36(3): 623-650.
  19. Costa KA, Soares AD, Wanner SP, et al. L-arginine supplementation prevents increases in intestinal permeability and bacterial translocation in male Swiss mice subjected to physical exercise under environmental heat stress. J Nutr. 2014 Feb; 144(2): 218-23. 
  20. Moya P, Miranda E, Soriano-Irigaray L et al. Perioperative immunonutritionin normourished patients undergoing laparoscopic colorectal resection. Surg Endosc. 2016 Nov; 30(11): 4946-53.