Oncologia: timeline dell’immunonutrizione nel trattamento chirurgico

Gli studi indicano che l’integrazione dell’immunonutrizione nei protocolli terapeutici del paziente oncologico migliorano la ripresa post-operatoria, la prognosi e la qualità della vita dei pazienti stessi.

Negli ultimi anni la maggiore comprensione della fisiopatologia dei tumori ha permesso di compiere grandi progressi verso la loro cura. Dopo il 2010, in particolare, il trattamento chirurgico ha subito progressi sostanziali in ambito tecnico e tecnologico, ma anche nell’approccio al paziente oncologico grazie alla tempestiva valutazione dello stato nutrizionale

Il cancro provoca nel 50%-80% dei pazienti uno stato di malnutrizione severa che può avvenire sia per l’interessamento diretto del tratto digerente - con un relativo malassorbimento delle sostanze nutritive-, sia per le modifiche metaboliche innescate dalla patologia neoplastica stessa che portano a un ridotto introito calorico correlato a un maggiore fabbisogno di nutrienti essenziali. [1,2] Tutti questi effetti si traducono in una riduzione della qualità di vita del paziente, in una maggiore incidenza di complicanze postoperatorie e, di conseguenza, in una riduzione della sopravvivenza del paziente neoplastico.

L’immunonutrizione, grazie alla somministrazione di specifici nutrienti (vitamine, arginina, nucleotidi e acidi grassi omega-3) utili a modulare e stimolare il sistema immunitario, offrendo numerosi benefici clinici nell'ambito di specifici interventi di chirurgia maggiore, specialmente in ambito oncologico. 

Nel seguente articolo, vengono analizzate le principali timeline e le evidenze scientifiche che, nel corso degli anni, hanno portato a includere l’immunonutrizione nella strategia terapeutica multidisciplinare oncologica dando incoraggianti risultati e prospettive future.

Paolo Delrio*, Gianmattia Terracciano*, Maria D’Amico*, Michele Grieco**
*Istituto dei Tumori di Napoli - Fondazione "G. Pascale";
**Ospedale S’Eugenio - Roma

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Anni ’80: nascita dell’immunonutrizione

L’immunonutrizione (IMN) nasce negli anni ‘80 con lo scopo di migliorare lo stato nutrizionale del paziente malnutrito e contrastare la sindrome infiammatoria sistemica che frequentemente è innescata nel paziente neoplastico. Si basa, in particolare, sull’utilizzo di vitamine, arginina, nucleotidi ed acidi grassi omega-3.  

2016: l’IMN raccomandata in oncologia e nel protocollo ERAS 

Nel 2016 l’ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) pubblica le linee guida che raccomandano l’utilizzo della immunonutrizione non solo nei pazienti candidati a trattamento chirurgico della patologia neoplastica dell’apparato digerente, ma anche nei soggetti sottoposti a trattamento radioterapico [4] dell’apparato gastrointestinale stesso, così come in quelli affetti da neoplasie di testa, collo e torace. [5]

L’IMPLEMENTAZIONE DELL’IMMUNONUTRIZIONE NEL PROTOCOLLO ERAS  RIDUCE SENSIBILMENTE L’INCIDENZA DELLE COMPLICANZE POSTOPERATORIE NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A RESEZIONI COLO-RETTALI

Negli anni seguenti l’analisi delle evidenze scientifiche prodotte, unite alle precedenti esperienze accumulate sin dagli anni ’90 [6-9], hanno cambiato il concetto di trattamento del paziente neoplastico includendo l’immunonutrizione nella strategia terapeutica multidisciplinare oncologica. Sempre nel 2016, ad esempio, Pedro Moya et al. [10], hanno dimostrato come l’implementazione dell’immunonutrizione nel protocollo ERAS, riduca sensibilmente l’incidenza delle complicanze postoperatorie in pazienti sottoposti ad interventi chirurgici che prevedessero resezioni colo-rettali.

2020: IMN riduce le infezioni postoperatorie 

Nel 2020 anche il lavoro di Kaili Yu et al [5], ha analizzato i dati della letteratura su pazienti oncologici candidati al trattamento chirurgico sia del tratto inferiore che del tratto superiore dell’apparato digerente, prendendo in considerazione trials clinici randomizzati che paragonassero un gruppo di pazienti trattati con immunonutrizione vs un gruppo di controllo sottoposto a nutrizione standard. 

È STATO DIMOSTRATO CHE L’INTEGRAZIONE IMMUNONUTRIZIONALE RIDUCE L’INCIDENZA DELLE INFEZIONI POSTOPERATORIE E IL PERIODO DI OSPEDALIZZAZIONE DEI PAZIENTI OPERATI PER TUMORI ALL’APPARATO DIGERENTE

Anche nel trattamento chirurgico di altre neoplasie addominali, l’applicazione del protocollo ERAS e dell’approccio integrato nutrizionale è ormai consolidato [11-14]. 

2021: dimostrato l’effetto antinfiammatorio dell’IMN

La dimostrazione dell’impatto dell’immnunonutrizione sulla risposta infiammatoria in pazienti sottoposti a chirurgia oncologica colorettale è ben descritto anche nel lavoro di Wierdak [15]

Discussione

L’immunonutrizione si colloca quindi in un più ampio scenario di valutazione e trattamento della malnutrizione del paziente che deve essere sottoposto a trattamenti chirurgici maggiori per neoplasia. In questo setting è fondamentale la valutazione nutrizionale preoperatoria con strumenti validati al fine di correggere una eventuale malnutrizione che, specialmente se severa, ha un impatto importante sul risultato chirurgico a breve e medio termine [16, 17, 18].  

IL SUPPORTO NUTRIZIONALE DOVREBBE ESSERE INIZIATO PRIMA DEL PERCORSO CHIRURGICO, E IMPLEMENTATO DURANTE IL PERIODO DI OSPEDALIZZAZIONE E DOPO LA DIMISSIONE.

Gli interventi nutrizionali (orali, enterali e parenterali), sono fondamentali non solo in tutti i pazienti malnutriti ma anche in coloro che presentano un rischio di malnutrizione [19]. È soprattutto nei pazienti che vanno incontro ad interventi di chirurgia oncologica gastrointestinale che l’immunonutrizione è incoraggiata per la capacità di ridurre l’incidenza di alcune complicanze legate all’atto chirurgico come le infezioni postoperatorie [20]. In tal senso, è interessante ad esempio il lavoro di Matsuda et al [21] che ha dimostrato come l’identificazione di uno score immunonutrizionale preoperatorio possa avere una valenza predittiva sulle complicanze postoperatorie nei pazienti con colangiocarcinoma intraepatico. 

L’IMMUNONUTRIZIONE È PARTICOLARMENTE INDICATA NEI PAZIENTI CHE DEVONO ESSERE SOTTOPOSTI A CHIRURGIA ONCOLOGICA GASTROINTESTINALE PER LA SUA CAPACITÀ DI RIDURRE L’INCIDENZA DI ALCUNE COMPLICANZE (ES. INFEZIONI POSTOPERATORIE).

Un’altra importante evoluzione nella pratica clinica del trattamento dei pazienti oncologici è stata l’abolizione del prolungato digiuno preparatorio, unita alla rapida ripresa dell’alimentazione e all’analgesia multimodale, portando al miglioramento della performance nutrizionale dei soggetti, e quindi, ad una loro più rapida ripresa postchirurgica. [22]

UN PIÙ RAPIDO RECUPERO POST-OPERATORIO È INOLTRE DERIVATO DAL MIGLIORAMENTO DELLA PERFORMANCE NUTRIZIONALE DEI PAZIENTI GRAZIE A: 1) ABOLIZIONE DEL DIGIUNO PREPARATORIO PROLUNGATO, 2) ANALGESIA MULTIMODALE E 3) RAPIDA RIPRESA DELL’ALIMENTAZIONE.

Conclusioni

Un’affascinante prospettiva per il futuro, ancora non supportata da evidenze scientifiche, è quella di dimostrare l’impatto dell’immunonutrizione sulla prognosi del paziente oncologico, e quindi non solo sulla sua ripresa a breve-medio termine dopo l’atto chirurgico resettivo. L’utilizzo sistematico di scores nutrizionali e un’efficace raccolta dati potranno infatti aiutare a identificare le migliori strategie immunonutrizionali personalizzate in setting di pazienti con specifica patologia oncologica. In quest’ottica un dato interessante, seppur su un limitato numero di pazienti, è offerto dall’esperienza di Yanwu Sun et al [23] sull’impatto della valutazione immunonutrizionale preoperatoria sulla prognosi dei pazienti affetti da adenocarcinoma mucinoso del retto.

Tutti questi dati lasciano ben sperare per il futuro in una sistematica integrazione dell’immunonutrizione in quelli che sono i protocolli terapeutici per il trattamento del paziente oncologico [24], ma soprattutto in quello che l’immunonutrizione stessa potrebbe divenire, non solo come valore aggiunto nel miglioramento della ripresa postchirurgica, ma soprattutto come ulteriore arma per migliorare la prognosi e la qualità della vita dei pazienti stessi.

Bibliografia

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  3. Arends J, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017 Feb; 36(1): 11-48. 
  4. Zheng X, et al. Effects of Immunonutrition on Chemoradiotherapy Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020 Jul; 44(5): 768-778. 
  5. Yu K, et al. Immunonutrition vs Standard Nutrition for Cancer Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis (Part 1). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020 Jul; 44(5): 742-767. 
  6. Marimuthu K, et al. A meta-analysis of the effect of combinations of immune modulating nutrients on outcome in patients undergoing major open gastrointestinal surgery. Ann Surg 2012; 255: 1060e8.
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  12. Melloul E, et al. Guidelines for Perioperative Care for Pancreatoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Recommendations 2019. World J Surg. 2020; 44: 2056–2084. 
  13. Nelson G, et al. Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations —2019 update. International Journal of Gynecologic Cancer.  Int J Gynecol Cancer. 2019 May; 29(4): 651-668.
  14. Lirosi MC, et al. Enhanced Recovery Program for Colorectal Surgery: a Focus on Elderly Patients Over 75 Years Old. J Gastrointest Surg. 2019 Mar; 23(3): 587-594. 
  15. Wierdak M, et al. Immunonutrition Changes Inflammatory Response in Colorectal Cancer: Results from a Pilot Randomized Clinical Trial. Cancers (Basel). 2021 Mar 22; 13(6): 1444. 
  16. Schwegler I, et al. Nutritional risk is a clinical predictor of postoperative mortality and morbidity in surgery for colorectal cancer. Br J Surg. 2010; 97: 92e7. 
  17. Durkin MT, et al. Vascular surgical society of great britain and Ireland: contribution of malnutrition to postoperative morbidity in vascular surgical patients. Br J Surg. 1999; 86: 702. 
  18. Pikul J, et al. Degree of preoperative malnutrition is predictive of postoperative morbidity and mortality in liver trans- plant recipients. Transplantation. 1994; 57: 469e72. 
  19. Lambert E, Carey S. Practice guideline recommendations on perioperative fasting. A systematic review. J Parenter Enteral Nutr. 2016; 40: 1158e65. 
  20. Osland E, et al. Early versus traditional post-operative feeding in patients undergoing resectional gastrointestinal surgery: a meta-analysis. J Parenter Enteral Nutr. 2011; 35: 473e87.
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  22. Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced recovery after surgery: a review. JAMA Surg. 2017; 152: 292–298. 
  23. Sun Y, Huang Z, Lin H, Chi P. Prognostic impact of preoperative immunonutritional status in rectal mucinous adenocarcinoma. Future Oncol. 2020 Mar; 16(8): 339-351. 
  24. Caccialanza R, et al. Italian Intersociety Working Group for Nutritional Support in Cancer Patients. Nutritional care in cancer patients: Initiatives and perspectives of the Italian Intersociety Working Group for Nutritional Support in Cancer Patients. Nutrition. 2021 Jun 13; 91-92: 111358.