Tumori testa-collo: immunonutrizione e problematiche nutrizionali post-chirurgiche

Nuove strategie nutrizionali consentono un recupero più rapido del paziente e di contenere lo stato infiammatorio scatenato dalle tradizionali terapie antineoplastiche

I tumori del tratto testa-collo (HNC) sono tra le neoplasie più comuni al mondo e sono caratterizzati da alti tassi di mortalità.
Essi comprendono i tumori epiteliali delle cavità nasali e dei seni paranasali, di nasofaringe, ipofaringe, laringe, orofaringe, cavità orale, labbra e tumori maligni delle ghiandole salivari [Pezzuto F, 2015].

Chirurgia e radioterapia, spesso associate a chemioterapia, sono i principali approcci terapeutici per i HNC.
La definizione dell’iter terapeutico è affidata a un gruppo multidisciplinare (MDT) esperto che garantisce la gestione della patologia in toto, la piena aderenza alle linee guida di pratica clinica e una riduzione dei tempi di trattamento [Badran KW, 2018].

Questa tipologia di tumori e i relativi trattamenti compromettono pesantemente lo stato nutrizionale del paziente e necessitano di specifici interventi correttivi degli apporti energetici e nutritivi prima, durante e dopo l’eventuale intervento chirurgico.
Counseling nutrizionale, supplementazione orale, immunonutrizione, abbinata alla nutrizione artificiale nel periodo peri-operatorio, e la ri-alimentazione precoce hanno dimostrato avere buoni effetti sul recupero del paziente.

    Maria D’Amico(1), Emanuela Racca(1), Paolo Delrio(2)
    (1)Biologo nutrizionista, (2)Chirurgo oncologo - Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori “Fondazione Giovanni Pascale” IRCCS - Napoli

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    Indice

     

    Epidemiologia

    Il tabagismo e il consumo di alcol sono considerati fattori di rischio indipendenti e causano il 72% di tutti i HNC; tra questi, il 4% è attribuito al solo alcool, il 33% al tabagismo e il 35% all'uso combinato di alcol e tabacco [Hashibe M, 2009]. L’incidenza di HNC è da 3 a 5 volte maggiore negli uomini rispetto alle donne ed è più alta in pazienti di età pari o superiore ai 65 anni [Orlandi E, 2019].

    fattori rischio

    Tuttavia, l'incidenza di tumori di orofaringe e nasofaringe su base virale è maggiore nella fascia di età compresa tra i 25 e i 64 anni [3]. Per esempio, il virus di Epstein-Barr (EBV) e il Papilloma Virus umano (HPV), specie i tipi 16 e 18, sono stati associati rispettivamente a carcinoma nasofaringeo e orofaringeo [Mehanna H, 2010].

    Circa un terzo di tutti i tumori orofaringei sono HPV positivi. Sembrerebbe che la prognosi dei HNC correlati ad HPV sia migliore rispetto a quella dei HNC correlata al consumo di alcool e tabacco [Wagner S, 2017].

    Inoltre, sono state descritte forme sindromiche e familiari: pazienti con sindromi come lo xeroderma pigmentoso, l’anemia di Fanconi, la discheratosi congenita, la sindrome di Bloom, la sindrome di Lynch-II e l’atassia-teleangectasia sono ad alto rischio di sviluppare carcinoma orale a cellule squamose in giovane età e in assenza di esposizione a cancerogeni [Trizna Z, 1992; Yarbrough WG, 1996; Jefferies S, 1999; Sun S, 1997].

    Sopravvivenza

    La sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con neoplasia orofaringea è aumentata dal 37% nel 1999 al 44% nel 2007 [Orlandi E, 2019]. I tassi di mortalità sono più alti in Europa orientale mentre il Nord Europa ha il più alto tasso di sopravvivenza a 5 anni [Orlandi E, 2019]. Circa un terzo dei HNC sono diagnosticati precocemente con un tasso di sopravvivenza che raggiunge l'80%; al contrario, due terzi dei HNC sono diagnosticati in uno stadio avanzato con tassi di sopravvivenza inferiori al 40%.

    Problematiche nutrizionali nei tumori del tratto testa-collo

    Nel contesto del team multidisciplinare svolge un ruolo prioritario la figura del nutrizionista clinico; difatti, per la loro localizzazione, i HNC hanno importanti ricadute sullo stato nutrizionale del paziente.

    Una delle maggiori problematiche che colpisce i pazienti con HNC è la disfagia orofaringea (OD) [García-Peris P, 2007; Govender R, 2017]. La natura e il grado di OD dipendono dal sito e dalle dimensioni della lesione neoplastica, con disturbi più gravi segnalati da pazienti con malattia orofaringea e ipofaringea avanzata e dell’esofago cervicale [Denaro N, 2013].

    Il trattamento chirurgico può prevedere la resezione di muscoli e nervi coinvolti nel processo della deglutizione e causare difficoltà di masticazione, incapacità di mantenimento di cibi e liquidi nella cavità orale e rischio di aspirazione con passaggio degli alimenti nei polmoni [Baijens LWJ, 2021; Baijens LWJ, 2019].

    Il trattamento chemio-radioterapico dei HNC, d’altro canto, determina ulteriori effetti collaterali che compromettono lo stato nutrizionale del paziente quali mucosite e xerostomia [Pignon JP, 2009; Bentzen J, 2015]. Tali effetti collaterali regrediscono spontaneamente entro qualche mese nella maggior parte dei pazienti. Tuttavia, nell’immediato possono causare perdita di peso e depauperamento della massa muscolare che, a sua volta, determina perdita di forza, fatigue, e un netto calo della qualità della vita [Kubrak C, 2010; Kilgour RD, 2010].

    Per contrastare gli effetti sulla perdita di peso e di massa muscolare durante il trattamento radio-chemioterapico, si raccomanda di garantire un adeguato apporto nutrizionale attraverso il counseling e/o l’impiego di supplementi nutrizionali orali (ONS) [Findlay M, 2011; Arends J, 2017].

    Nutrizione nel post-operatorio

    Lo stato nutrizionale del paziente è attentamente monitorato dal pre-ricovero al post-operatorio. In questa fase, l’obiettivo è la ri-alimentazione precoce, motivo per cui, già in prima giornata post-operatoria, il paziente viene nutrito attraverso sondino naso-gastrico (SNG) secondo le linee guida della nutrizione enterale e idratato per almeno il 30% del suo fabbisogno idrico. Nei giorni successivi, l’apporto idrico viene aumentato progressivamente e in terza giornata arriva a soddisfare il 100% del fabbisogno.

    RIALIMENTAZIONE PRECOCE POST-CHIRURGIA

    1° giorno
    • Nutrizione tramite SNG
    • Idratazione = 30% fabbisogno idrico con aumento graduale nei gg successivi

    3° giorno
    • 100% del fabbisogno idrico
    • riabilitazione nutrizionale progressiva

    9°-10° giorno
    • formulazioni in acqua-gel
    • interventi logopedici e foniatrici

    La riabilitazione nutrizionale del paziente prosegue in maniera graduale fino ai primi tentativi di deglutizione con formulazioni in acqua-gel in nona/ decima giornata post-operatoria [Gemma M, 2017]; a essa sono associati interventi di logopedia e foniatria.

    L’immunonutrizione pre o peri-operatoria è indicata nei pazienti candidati a chirurgia elettiva del tratto gastrointestinale e del distretto testa-collo per malattia oncologica indipendentemente dallo stato nutrizionale (ESPEN 2006 – ASPEN 2009).

    Una recente review ha confrontato immunonutrizione e nutrizione enterale standard con miscele polimeriche in pazienti con HNC sottoposti a intervento chirurgico. In particolare, è stato valutato l’impatto della somministrazione di immunonutrienti vs nutrizione enterale standard rispetto a tre outcomes primari ovvero la durata della degenza ospedaliera, il rischio di infezione della ferita chirurgica e la formazione di fistole e rispetto a due outcomes secondari ovvero la mortalità per tutte le cause e le complicanze post-chirurgiche.

    prova
    Figura 1. Immunonutrizione vs miscele polimeriche std – Durata della degenza ospedaliera
    prova2
    Figura2. Immunonutrizione vs miscele polimeriche std – Rischio di infezione della ferita chirurgica
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    Figura 3. Immunonutrizione vs miscele polimeriche std – Rischio di formazione di fistola post-chirurgica

     

    È stata evidenziata una riduzione statisticamente significativa del rischio di formazione di fistole post-chirurgiche nel gruppo che ha ricevuto immunonutrienti rispetto al gruppo che ha ricevuto le miscele polimeriche per nutrizione enterale. Tuttavia, l’immunonutrizione non ha mostrato una riduzione statisticamente significativa della durata della degenza ospedaliera, del rischio di infezione della ferita chirurgica, della mortalità per tutte le cause e delle complicanze post-operatorie rispetto alle miscele polimeriche standard [Howes N, 2018].

     

    Bibliografia

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