5° Episodio - La supplementazione nutrizionale orale nei bambini con danno cerebrale

Questa è NUTRITIONAL TALKS, la serie podcast che approfondisce temi sulla nutrizione clinica, per via orale ed enterale, nei pazienti con danni neurologici dalla nascita, quindi con paralisi cerebrale infantile, e negli adulti con grave disfagia o altre problematiche che impediscono la normale alimentazione. Questi podcast hanno finalità educative e sono dedicati agli operatori sanitari.
NUTRITIONAL TALKS è legata al progetto di formazione online nutritionalacademy.it, realizzato con il patrocinio non condizionato di Nestlé Health Science.

In questo quinto episodio il Dottor Sergio Amarri, Gastroenterologo pediatra, - responsabile dell’ambulatorio di Gastroenterologia e Nutrizione Pediatrica dell’Azienda Sanitaria Locale - Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico di Reggio Emilia e responsabile tecnico-scientifico del gruppo di lavoro “Cure Palliative Pediatriche” della Regione Emilia-Romagna, spiega in modo chiaro ed esaustivo cosa sono, a cosa servono e quali caratteristiche devono avere i supplementi nutrizionali orali, considerando anche se vanno prescritti a un neonato con danno cerebrale o a un bambino con più di un anno. 

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20 min. 56 sec.

“Sono Alvaro Gradella e nel corso di ogni puntata vi accompagnerò nell’approfondimento di un tema inerente alla nutrizione clinica con la collaborazione professionale e autorevole di opinion leader esperti in materia, che risponderanno alle mie domande con un solo scopo:
favorire una maggiore comprensione del ruolo della nutrizione nel trattamento di specifiche condizioni cliniche e nella gestione delle carenze nutrizionali dei pazienti”.

Introduzione episodio 5 
In questo episodio parleremo dei supplementi nutrizionali per via orale nei pazienti di età pediatrica con problemi neuromotori come nel caso della paralisi cerebrale infantile. 
A parlarcene sarà il Dottor Sergio Amarri, Gastroenterologo pediatra, - responsabile dell’ambulatorio di Gastroenterologia e Nutrizione Pediatrica dell’Azienda Sanitaria Locale - Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico di Reggio Emilia e responsabile tecnico-scientifico del gruppo di lavoro “Cure Palliative Pediatriche” della Regione Emilia-Romagna, che ringraziamo. 

Dottor Amarri
Siamo arrivati al 5° episodio di questi Nutritional Talks, un appuntamento sempre più importante su nutrizione e paralisi cerebrale, e sono felice di proseguire con questo dibattito sui supplementi nutrizionali orali.

Domanda 1
“Per introdurre il tema dell’episodio odierno, ci potrebbe spiegare Dottor Amarri cosa s’intende di preciso con il termine supplementazione nutrizionale orale”?

Dottor Amarri - Risposta 1
I supplementi nutrizionali orali, che vengono anche abbreviati in letteratura anglosassone come ONS, rientrano in un gruppo di alimenti cosiddetti a fini medici speciali, è utile sottolineare l’aggettivo medici, che in Italia sono regolamentati da specifiche linee guida del Ministero della Salute e la cui prescrizione è sottoposta alle disposizioni delle singole Regioni.
Sottolineavo l’aggettivo medico, perché sono sempre sottoposti a prescrizioni medico-dietologiche; si tratta a tutti gli effetti di nutrizione clinica, cioè con valore terapeutico, e tecnicamente fanno parte del capitolo della nutrizione enterale.

Gli ONS vengono suddivisi in nutrizionalmente completi, che sono quelli destinati alla prevenzione o al trattamento della malnutrizione calorico-proteica per quei pazienti che hanno ancora un’alimentazione per via naturale - cioè per bocca - funzionante, e possono essere utilizzati come unica fonte di nutrizione - per questo vengono chiamati completi – quando l’alimentazione naturale non è sufficiente a coprire i fabbisogni nutrizionali del bambino. 

Poi ci sono gli ONS cosiddetti nutrizionalmente incompleti, che servono a gestire la malnutrizione sempre nei bambini che hanno un buon uso della bocca, e che vengono usati come tali o in aggiunta a cibi e bevande, per integrare l’alimentazione orale non sufficiente.

Domanda 2
Per chiarire ancora meglio dottore, in cosa si differenziano i supplementi nutrizionali da un normale integratore alimentare?

Dottor Amarri - Risposta 2
I supplementi nutrizionali sono espressamente formulati per la gestione dietetica di pazienti con limitata, o alterata capacità di assumere, digerire, assorbire, metabolizzare o eliminare gli alimenti comuni o determinate sostanze nutritive o alcuni metaboliti in essi contenuti.

Vengono quindi prescritti in quei bambini che hanno esigenze nutrizionali dovute a specifiche condizioni cliniche e la cui gestione dietetica non può essere effettuata esclusivamente con la modifica della dieta con cibi “normali”.

Vanno utilizzati necessariamente sotto controllo medico e dietologico e solo nei casi in cui sappiamo che il bambino ha una funzione orale (masticazione e deglutizione) sufficiente da permettergli di alimentarsi per os.

Gli integratori alimentari, invece - ed è questo che li contraddistingue - sono prodotti alimentari destinati a integrare la comune dieta; non sono alimenti medici a fini speciali, non sono sottoposti a regole ministeriali, e sono costituiti da quantità spesso concentrate di nutrienti: l’esempio più comune che tutti credo conoscano, è quello delle vitamine, che sono integratori alimentari, oppure i minerali, o altre sostanze con effetto fisiologico, come gli aminoacidi, gli acidi grassi essenziali, o le stesse fibre. Esistono come composti singoli o pluricomposti, sempre ovviamente dosati.

Domanda 3
Dottor Amarri ci ha spiegato che i supplementi nutrizionali orali, siano essi completi o incompleti, vengono utilizzati in caso di malnutrizione calorico-proteica, ci potrebbe spiegare di cosa si tratta?

Dottor Amarri - Risposta 3
La malnutrizione calorico-proteica si instaura più spesso, in generale, quando l’introito, l’apporto energetico e proteico (per semplificare, la quantità di calorie e di energia, di proteine e aminoacidi introdotti mangiando) è inferiore al reale fabbisogno dell’individuo.

Il rischio di malnutrizione è particolarmente elevato nei bambini con malattie croniche neurologiche e ritardo psicomotorio, essendo molto comuni anche altre alterazioni funzionali e sintomi gastrointestinali (come reflusso gastroesofageo, vomito e stipsi). La valutazione nutrizionale con l’identificazione della malnutrizione e un’identificazione precoce dei deficit nutrizionali, è necessaria per prevenire complicanze – come debolezza muscolare, deficit del sistema immunitario con conseguente maggiore suscettibilità alle infezioni, oltre a gravi ritardi di crescita e sviluppo.
Questi outcome negativi che ho appena citato sono strettamente legati all’instaurarsi della malnutrizione e alle diverse complicazioni che questi bambini hanno, perché possono essere riacutizzazioni con malattie acute all’interno della malattia cronica che hanno.

Domanda 4
Quali sono Dottor Amarri, le principali condizioni o patologie che si possono presentare nei pazienti di età pediatrica e che possono portare a un rischio elevato di malnutrizione e quindi alla necessità della supplementazione nutrizionale?

Dottor Amarri - Risposta 4
Sono molto diverse le problematiche che possono portare a malnutrizione e possono essere dovute ad apporto insufficiente di nutrienti per via orale, oppure all’incapacità di digerire e/o assorbire questi nutrienti o alla loro eccessiva perdita. In particolare, si può verificare in caso di nascita prematura, poiché le funzioni digestive non sono ancora maturate, oppure in seguito a patologie delle funzioni digestive, come la fibrosi cistica, che colpisce il pancreas, o in mancanza di efficace assorbimento intestinale come nei pazienti con sindrome da intestino corto, in cui proprio l’intestino manca, o nei malati oncologici, oppure, come nel caso della paralisi cerebrale, quando il bambino è affetto da disordini neurologici con problemi di suzione e/o deglutizione, che impediscono un adeguato apporto di calorie e di proteine.

Domanda 5
Dottor Amarri, potrebbe darci un’idea indicativa di quanti pazienti con paralisi cerebrale di grado lieve o moderato necessitano di supplementazione orale?

Dottor Amarri - Risposta 5
Il numero di pazienti è sicuramente elevato. Esiste una letteratura a riguardo, ma non può rispondere così esattamente a questa domanda.
La nostra esperienza – io lavoro in un team nutrizionale pediatrico - è sui pazienti con paralisi cerebrale con qualche grado di malnutrizione – può essere lieve o grave - che vengono inviati all’attenzione del team nutrizionale; in questo tipo di pazienti, cioè quelli con “un po’ di malnutrizione”, e quelli che accedono ad una valutazione e prescrizione nutrizionale, noi abbiamo nella nostra casistica un 88% di pazienti in cui vengono usati supplementi nutrizionali orali, a fronte di un 45% che esegue nutrizione enterale con sonda.
Va detto che alcuni pazienti che eseguono nutrizione enterale con sonda si giovano di una nutrizione con supplementi nutrizionali orali complementare, perché hanno ancora delle buone funzioni residue della bocca.

Domanda 6
Soffermiamoci sui pazienti con danno neurologico, quali sono in particolare dottore, le indicazioni specifiche per l’utilizzo di un supplemento nutrizionale orale nella pratica clinica?

Dottor Amarri - Risposta 6
Bisogna premettere che c’è una grande distinzione di età: una cosa è parlare di neonati, un’altra di bambini che necessitano di supplementazione dopo l’anno di vita. Direi che l’anno di vita è lo spartiacque.

Se partiamo dai neonati, spesso i problemi neurologici si manifestano nei neonati prematuri che manifestano anche un ritardo di crescita. Per contrastare questo ritardo, le linee guida ESPGHAN, la Società Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica, raccomandano un supporto addizionale molto elevato di proteine, che può arrivare fino a 3,5-4,0 g/kg di peso corporeo e di aumentare del 20% l’apporto energetico.  

Quando invece parliamo di bambini da 1 anno di età in poi, l’uso di supplementi nutrizionali orali, prescritto anche per la scarsa crescita, è prescritto per contrastare la malnutrizione proteico-calorica quando l’alimentazione per via orale è carente dal punto di vista nutrizionale. In particolare, sempre l’ESPGHAN, che ho citato prima, ha definito come “apporto orale insufficiente” l’incapacità di soddisfare almeno il 60-80% dei fabbisogni nutrizionali del bambino oltre l’anno di età per più di 10 gg di seguito. Quindi un periodo abbastanza breve da valutare. In questi casi, la supplementazione dovrebbe essere iniziata entro 3 gg dall’accertamento della carenza orale, se il bambino ha meno di un anno di vita, ed entro 5 gg se ha invece superato l’anno. Quindi ci vengono chieste delle verifiche in tempi molto rapidi.

Il supporto nutrizionale è indicato inoltre, sempre dopo l’anno di vita, in caso di deperimento e arresto della crescita, evidenziati da una scarsa crescita per più di un mese entro i primi 2 anni di vita. Dopo i 2 anni, invece, deve allarmare il pediatra la stabilità o - ancor peggio - la perdita di peso per più di 3 mesi di seguito, o un calo, un salto verso il basso delle curve percentili nella tabella peso/età e/o una diminuzione della velocità di crescita staturale inferiore a 2 cm/anno, rispetto all’anno precedente, nel periodo della prima-media pubertà.

Domanda 7
Quali caratteristiche deve possedere Dottor Amarri, secondo la sua esperienza clinica, un supplemento nutrizionale per essere utilizzato nell’alimentazione dei bambini con handicap neuromotori e deficit di nutrienti?

Dottor Amarri - Risposta 7
Anche in questo caso, le caratteristiche dei supplementi nutrizionali orali vanno prese in considerazione rispetto all’età del paziente.
In caso di ritardo di crescita dalla nascita - quindi nei primi 12 mesi di vita -, vanno utilizzati supplementi che siano facilmente digeribili e ipercalorici, perché la crescita è il problema più importante del primo anno. Il paziente con paralisi cerebrale va considerato fragile, quindi sono tre i fattori fondamentali da considerare nei supplementi nutrizionali orali che soddisfino i maggiori fabbisogni e le difficoltà digestive: l’apporto calorico, il tipo di proteine e il tipo di lipidi.

In nutrizione clinica si fa sempre riferimento alle linee guida ESPGHAN che, nei neonati, raccomandano delle formule a base di sieroproteine, perché rispetto a quelle polimeriche standard “intatte”, favoriscono una ripresa della crescita più rapida e sono più digeribili; devono poi essere ipercaloriche e devono contenere lipidi strutturati, cioè con l’acido palmitico in posizione n-2, così come è nel latte materno. Un altro fattore importante è il lattosio, che nei primi mesi di vita non deve mai mancare, e che insieme all’acido palmitico favorisce un maggiore assorbimento del calcio.

Quindi, ricapitolando gli ONS più indicati nel primo anno di vita sono attualmente quelli a base di 100% di sieroproteine, iperproteiche, con lattosio e lipidi strutturati e con l’acido palmitico nella posizione giusta.

Domanda 8 
E se consideriamo invece i bambini con danno cerebrale e più di un anno di età, Dottor Amarri, quali sono i supplementi nutrizionali da preferire?

Dottor Amarri - Risposta 8
Anche dopo l’anno di età nei bambini con apparato digerente fragile, dalla funzionalità alterata, è sempre consigliabile utilizzare supplementi facilmente digeribili, che permettano di contrastare la presenza e prevenire il rischio di malnutrizione. 

Come detto precedentemente, in questo caso dobbiamo prevenire o limitare la malnutrizione calorico-proteica in caso di pazienti che comunque riescono e continuano a nutrirsi per bocca. Per questo scopo sono disponibili, come spiegato prima, degli ONS nutrizionalmente completi o incompleti, presentati in diverse formulazioni (possono essere liquide, cremose o in polvere, in base alla presenza e alla gravità della disfagia, e anche per facilitare l’incorporazione di questi supplementi in vari cibi), che possono fornire apporti energetici diversi; ci possono essere situazioni in cui noi vogliamo un apporto equilibrato di calorie – vengono definiti normocalorici - o ipercalorici, quando vogliamo dare un lieve eccesso di calorie per aumentare la crescita, a seconda dello stato nutrizionale accertato nel singolo bambino. Per contrastare il rischio di malnutrizione devono inoltre fornire tutti il giusto mix di carboidrati, lipidi e proteine, e anche altri micronutrienti che siano digeriti e assorbiti facilmente da questi pazienti.

Domanda 9 
Per concludere Dottor Amarri ci potrebbe spiegare quali tipi di proteine e lipidi, risultano più adatti per questi bambini a partire dal primo anno di età?

Dottor Amarri - Risposta 9
In caso di bambini con paralisi cerebrale, anche dopo i primi 12 mesi di vita, sono preferibili i supplementi orali a base di sieroproteine, quindi un tema che ricorre oltre l’anno di vita, in quanto meglio tollerate e perché permettono una crescita più veloce rispetto alle formule standard - contenenti caseinati o aminoacidi liberi - che possono essere eventualmente prescritte se non è presente nessuna compromissione intestinale. 

Le formulazioni a base di 100% di sieroproteine di latte idrolisate, in particolare, risultano più facilmente digeribili grazie all’alto contenuto di trigliceridi a media catena, che vengono spesso descritti con l’acronimo MCT, che contengono acidi grassi saturi, dove i legami tra il carbonio sono tutti di tipo semplice e quindi possono essere “spezzettati” più facilmente in peptidi più corti, garantendo un’alta digeribilità e un assorbimento facile e veloce a livello intestinale. 

Questi preparati a base di sieroproteine di latte idrolisate (che sono di fatto predigerite) esistono in versione sia normocalorica (1,0 Kcal/ml), sia ipercalorica, con 50% in più di calorie (1,5 Kcal/ml), con o senza aggiunta di fibre. Va detto che nei bambini con paralisi cerebrale si devono scegliere quasi sempre, fino ad arrivare quasi al 90% dei casi, quelle addizionate di fibre per l’alta incidenza di stipsi, tanto che esistono degli ONS per la sola supplementazione di fibre.
In linea generale tutti i supplementi orali devono invece essere privi di glutine per evitare la manifestazione di intolleranze o allergie alimentari. 

Conclusione 
Concludendo, ringrazio il Dottor Amarri per averci spiegato in modo chiaro ed esaustivo cosa sono, a cosa servono e quali caratteristiche devono avere i supplementi nutrizionali considerando anche se vanno prescritti a un neonato con danno cerebrale o a un bambino con più di un anno. Abbiamo imparato che per i neonati la supplementazione orale ipercalorica è necessaria per contenere il ritardo di crescita e il ruolo dell’acido palmitico - e quindi dei lipidi strutturati -, e del lattosio per l’assorbimento del calcio. Mentre dopo l’anno di età gli ONS servono per prevenire e curare la malnutrizione energetico-proteica, in questi pazienti con alterata funzionalità gastro-intestinale ma ancora in grado di alimentarsi in modo naturale, cioè per bocca. Abbiamo compreso anche l’importanza della scelta di preparati, normo o ipercalorici, a base di specifiche proteine. Quelli a base di 100% di sieroproteine del latte predigerite sono più tollerate e facilmente assorbite, meglio se addizionati di fibre per facilitare anche la funzione intestinale. Questa supplementazione infine può essere completa, cioè costituire un pasto bilanciato e completo, oppure incompleta quando serve solo ad integrare la normale dieta per bocca, che altrimenti non fornirebbe tutte le calorie e i nutrienti necessari. Ancora grazie dottor Amarri per la sua disponibilità.

Dottor Amarri 
Ringrazio alla fine di questo quinto appuntamento di Nutritional Talks, per la grande opportunità di parlare di supplementi nutrizionali orali. Spero sia risultato chiaro che una gran parte dei pazienti con paralisi cerebrale li utilizzano, e sono qualcosa di più di un complemento alla nutrizione enterale per sonda; spesso ne precedono l’utilizzo, non raramente l’accompagnano e sono di grande utilità per i pazienti con problemi neurologici.

Chiusura
Ringraziamo ancora il Dottor Amarri per il suo contributo e invitiamo tutti i nostri ascoltatori a continuare a seguirci su nutritionalacademy.it o sulle principali piattaforme di podcast.  


(interludio musicale)