Quando il paziente giunge alla nostra attenzione presso l’ambulatorio di nutrizione dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo la sua dieta è costituita prevalentemente da yogurt, frutta e pappe con aggiunta di supplemento nutrizionale iperproteico e ipercalorico. Assume inoltre una miscela polimerica normocalorica e normoproteica, a base di proteine del latte e proteine vegetali, con MCT e acidi grassi a lunga catena, priva di fibre in nutrizione enterale notturna.
In considerazione del quadro nutrizionale compromesso e delle difficoltà di alimentazione viene posizionata PEG e viene introdotto nella dieta un alimento completo a base di ingredienti omogeneizzati ed MCT, ipercalorico e normoproteico, che viene alternato nei pasti al prodotto che il paziente precedentemente riceveva.
Indice
- Valutazione dello stato nutrizionale
- Terapia Nutrizionale
- Esito del trattamento Nutrizionale
- Conclusioni
- Bibliografia
Valutazione dello stato nutrizionale
In occasione della prima valutazione all’età di 14 anni e 3 mesi il paziente presenta:
- peso = 23.5 Kg (10°-25° percentile)
- altezza = 132.5 cm (25°-50° percentile)
- BMI = 13.4 kg/m2 (5°-10° percentile).
Tutti i parametri vengono valutati secondo la curva di crescita relativa alla popolazione con paralisi cerebrale infantile livello V in nutrizione enterale, secondo la classificazione GMFC (vedi Figura 1: curva di crescita ponderale del paziente, Figura 2: curva di crescita staturale del paziente, Figura 3: BMI del paziente). Alla valutazione clinica la massa muscolare è ipotrofica e il tessuto adiposo sottocutaneo del ragazzo è scarsamente rappresentato. L’alvo è pervio a scariche liquide, circa una volta al giorno.
Terapia Nutrizionale
All'età di 14 anni viene posizionato SNG, tramite il quale il paziente assume una dieta morbida con supplemento proteico e calorico, oltre alla nutrizione enterale notturna. Pochi mesi dopo viene posizionata PEG, tramite la quale il ragazzo attualmente si alimenta esclusivamente.
Lo schema nutritivo è costituito da:
- 3 pasti/die in bolo da 500 ml
- ulteriori 500 ml in enterale notturna per 8 ore.
La dieta proposta è costituita da 2 formule:
1. Miscela polimerica normocalorica e normoproteica, a base di proteine del latte (caseina) e proteine vegetali, con MCT e acidi grassi a lunga catena, priva di fibre
2. Miscela polimerica normocalorica a base di veri alimenti omogeneizzati e MCT che vengono alternate a ogni pasto.
L’apporto calorico quotidiano è di circa 2000 kcal/die e l'apporto proteico di 47 gr/ die (pari a circa 2.2 gr/kg/die).
Esito del trattamento Nutrizionale
A un anno dall’introduzione dell’attuale schema nutrizionale il paziente viene rivalutato:
- Il peso è aumentato di 10.5 kg e si attesta a 34 kg
- In altezza sono stati guadagnati 9.5 cm e attualmente la statura è di 142 cm.
Sulle curve di crescita per patologia i parametri antropometrici sono tutti migliorati: peso e altezza sono entrambi tra il 50° e il 75° percentile. Anche il BMI è aumentato a 17 kg/m2, raggiungendo il 50° percentile. L’alvo si è regolarizzato ed è pervio a feci normoconformate 1-2 volte al giorno. Non si segnalano episodi di vomito, né sintomatologia da reflusso gastro-esofageo.
Conclusioni
Lo schema nutrizionale corrente è stato da subito ben tollerato dal paziente e rispecchia i suggerimenti delle linee guida ESPGHAN per la nutrizione del paziente con disabilità neurologica, che considerano la gastrostomia e lo schema a boli con enterale notturna in continuo l’approccio migliore nel paziente nel quale l’alimentazione orale risulti inefficace, poco sicura o richieda tempistiche troppo prolungate (vedi Figura 4: algoritmo nutrizionale ESPGHAN 2017). In questo caso, per pazienti superiori all’anno di età, l’ESPGHAN suggerisce l’utilizzo di preparati polimerici normo- o ipercalorici con fibre, come quelli utilizzati nel nostro caso.
I risultati a distanza di un anno dal posizionamento della PEG e dall’inizio dell’attuale dieta possono essere considerati ottimali: il BMI è migliorato, così come la curva di crescita staturo-ponderale. L'altezza e il peso sono armonici e adeguati per età e sesso, in rapporto alla patologia di base. Non si sono verificati sintomi da reflusso gastro-esofageo, l’alvo si è regolarizzato.
L’apporto proteico della dieta in corso rispecchia le linee guida nutrizionali sopracitate, secondo le quali il paziente con malnutrizione severa può necessitare di un apporto proteico aumentato (fino 2.4 gr/kg/die). L’apporto calorico attuale invece risulta maggiore rispetto alle necessità stimate per patologia (calcolate attorno alle 1500 kcal/die). Tuttavia, dato il pregresso stato malnutritivo, si è reso necessario un intake calorico più elevato.
Infine, la formula polimerica somministrata, a base di real food omogeneizzati viene meglio accettato dal genitore dal punto di vista psicologico in quanto percepisce in maniera più fisiologica e meno medicalizzata un aspetto delicato come la nutrizione del figlio con disabilità. Inoltre, è più sicuro, perché la quantità di micronutrienti inserita è conosciuta con esattezza ed, essendo un preparato sterile, non si espone il paziente al rischio infettivo a cui potrebbe andare incontro se gli venissero somministrati via PEG alimenti morbidi preparati a domicilio.
Bibliografia
- European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for the Evaluation and Treatment of Gastrointestinal and Nutritional Complications in Children With Neurological Impairment. C. Romano, M van Wynckel, J. Hulst, I. Broekaert, J. Bronsky, L. Dall’Oglio, N. F. Mis et al. May 2017.
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