Caso clinico: efficacia della PEG nel contrastare la malnutrizione

Accrescimento, qualità di vita e nutrizione enterale in un paziente di 15 anni con paralisi cerebrale infantile grazie all’utilizzo di una formula a base di real food.

Presentazione del caso clinico


Il paziente nasce a termine da parto eutocico, dopo gravidanza normodecorsa. Viene intubato al primo minuto di vita per asfissia perinatale (APGAR 0) e necessita di ventilazione meccanica per una settimana. Ne consegue un quadro clinico di tetraparesi spastico-distonica e di encefalopatia epilettica, che necessita di politerapia (valproato, baclofen, diazepam, idrossizina, fentanyl). Si riporta inoltre una sintomatologia da reflusso gastro-esofageo trattata con inibitore di pompa protonica.

In anamnesi sono presenti plurime polmoniti ab ingestis (l’ultima all’età di 8 anni), per cui il paziente viene indagato mediante rx del tubo digerente ed esofagogastroduodenoscopia, da cui non emergono elementi patologici. 

Dal punto di vista nutrizionale si segnala:

  • importante difficoltà nell’assunzione di alimenti per os, dato il quadro neurologico compromesso
  • presenta da sempre uno scarso accrescimento staturo-ponderale
  • introito calorico, calcolato mediante l’anamnesi alimentare, è pari a circa 1000 kcal/die
  • apporto proteico di 40 gr/die (pari a 1.7 gr/kg/die)
  • intrapresa nutrizione enterale tramite sondino nasogastrico (SNG) dall’età di 14 anni. 
Dott. Lorenzo Norsa
Gastroenterologia Pediatrica, Ospedale Papa Giovanni XXIII - Bergamo

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Quando il paziente giunge alla nostra attenzione presso l’ambulatorio di nutrizione dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo la sua dieta è costituita prevalentemente da yogurt, frutta e pappe con aggiunta di supplemento nutrizionale iperproteico e ipercalorico. Assume inoltre una miscela polimerica normocalorica e normoproteica, a base di proteine del latte e proteine vegetali, con MCT e acidi grassi a lunga catena, priva di fibre in nutrizione enterale notturna. 

In considerazione del quadro nutrizionale compromesso e delle difficoltà di alimentazione viene posizionata PEG e viene introdotto nella dieta un alimento completo a base di ingredienti omogeneizzati ed MCT, ipercalorico e normoproteico, che viene alternato nei pasti al prodotto che il paziente precedentemente riceveva. 

Indice

  • Valutazione dello stato nutrizionale
  • Terapia Nutrizionale
  • Esito del trattamento Nutrizionale
  • Conclusioni
  • Bibliografia

Valutazione dello stato nutrizionale


In occasione della prima valutazione all’età di 14 anni e 3 mesi il paziente presenta:

  • peso = 23.5 Kg (10°-25° percentile)
  • altezza = 132.5 cm (25°-50° percentile)
  • BMI = 13.4 kg/m2 (5°-10° percentile).

Tutti i parametri vengono valutati secondo la curva di crescita relativa alla popolazione con paralisi cerebrale infantile livello V in nutrizione enterale, secondo la classificazione GMFC (vedi Figura 1: curva di crescita ponderale del paziente, Figura 2: curva di crescita staturale del paziente, Figura 3: BMI del paziente). Alla valutazione clinica la massa muscolare è ipotrofica e il tessuto adiposo sottocutaneo del ragazzo è scarsamente rappresentato. L’alvo è pervio a scariche liquide, circa una volta al giorno. 


Terapia Nutrizionale


All'età di 14 anni viene posizionato SNG, tramite il quale il paziente assume una dieta morbida con supplemento proteico e calorico, oltre alla nutrizione enterale notturna. Pochi mesi dopo viene posizionata PEG, tramite la quale il ragazzo attualmente si alimenta esclusivamente. 

Lo schema nutritivo è costituito da:

  • 3 pasti/die in bolo da 500 ml
  • ulteriori 500 ml in enterale notturna per 8 ore. 

La dieta proposta è costituita da 2 formule:

1. Miscela polimerica normocalorica e normoproteica, a base di proteine del latte (caseina) e proteine vegetali, con MCT e acidi grassi a lunga catena, priva di fibre 

2. Miscela polimerica normocalorica a base di veri alimenti omogeneizzati e MCT che vengono alternate a ogni pasto. 

L’apporto calorico quotidiano è di circa 2000 kcal/die e l'apporto proteico di 47 gr/ die (pari a circa 2.2 gr/kg/die). 
 

Esito del trattamento Nutrizionale


A un anno dall’introduzione dell’attuale schema nutrizionale il paziente viene rivalutato:

  • Il peso è aumentato di 10.5 kg e si attesta a 34 kg
  • In altezza sono stati guadagnati 9.5 cm e attualmente la statura è di 142 cm. 

Sulle curve di crescita per patologia i parametri antropometrici sono tutti migliorati: peso e altezza sono entrambi tra il 50° e il 75° percentile. Anche il BMI è aumentato a 17 kg/m2, raggiungendo il 50° percentile. L’alvo si è regolarizzato ed è pervio a feci normoconformate 1-2 volte al giorno. Non si segnalano episodi di vomito, né sintomatologia da reflusso gastro-esofageo. 

Conclusioni


Lo schema nutrizionale corrente è stato da subito ben tollerato dal paziente e rispecchia i suggerimenti delle linee guida ESPGHAN per la nutrizione del paziente con disabilità neurologica, che considerano la gastrostomia e lo schema a boli con enterale notturna in continuo l’approccio migliore nel paziente nel quale l’alimentazione orale risulti inefficace, poco sicura o richieda tempistiche troppo prolungate (vedi Figura 4: algoritmo nutrizionale ESPGHAN 2017). In questo caso, per pazienti superiori all’anno di età, l’ESPGHAN suggerisce l’utilizzo di preparati polimerici normo- o ipercalorici con fibre, come quelli utilizzati nel nostro caso. 

I risultati a distanza di un anno dal posizionamento della PEG e dall’inizio dell’attuale dieta possono essere considerati ottimali: il BMI è migliorato, così come la curva di crescita staturo-ponderale. L'altezza e il peso sono armonici e adeguati per età e sesso, in rapporto alla patologia di base. Non si sono verificati sintomi da reflusso gastro-esofageo, l’alvo si è regolarizzato. 

L’apporto proteico della dieta in corso rispecchia le linee guida nutrizionali sopracitate, secondo le quali il paziente con malnutrizione severa può necessitare di un apporto proteico aumentato (fino 2.4 gr/kg/die). L’apporto calorico attuale invece risulta maggiore rispetto alle necessità stimate per patologia (calcolate attorno alle 1500 kcal/die). Tuttavia, dato il pregresso stato malnutritivo, si è reso necessario un intake calorico più elevato. 

Infine, la formula polimerica somministrata, a base di real food omogeneizzati viene meglio accettato dal genitore dal punto di vista psicologico in quanto percepisce in maniera più fisiologica e meno medicalizzata un aspetto delicato come la nutrizione del figlio con disabilità. Inoltre, è più sicuro, perché la quantità di micronutrienti inserita è conosciuta con esattezza ed, essendo un preparato sterile, non si espone il paziente al rischio infettivo a cui potrebbe andare incontro se gli venissero somministrati via PEG alimenti morbidi preparati a domicilio. 

 

Bibliografia

  1. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for the Evaluation and Treatment of Gastrointestinal and Nutritional Complications in Children With Neurological Impairment. C. Romano, M van Wynckel, J. Hulst, I. Broekaert, J. Bronsky, L. Dall’Oglio, N. F. Mis et al. May 2017.
  2. Stevenson RD, Conaway M, Chumlea WC, et al. Growth and health in children with moderate-to-severe cerebral palsy. Pediatrics 2006; 118: 1010–8.
  3. Bell KL, Samson-Fang L. Nutritional management of children with cerebral palsy. Eur J Clin Nutr 2013; 67(suppl 2): S13–6.
  4. Schoendorfer N, Tinggi U, Sharp N, et al. Protein levels in enteral feeds: do these meet requirements in children with severe cerebral palsy? Br J Nutr 2012; 107: 1476–81.
  5. Vernon-Roberts A, Wells J, Grant H, et al. Gastrostomy feeding in cerebral palsy: enough and no more. Dev Med Child Neurol 2010; 52: 1099–105.