La gestione della malnutrizione in un paziente adulto con PC – CASO CLINICO

Nel seguente caso clinico la Dott.ssa Cavallaro, psicoterapeuta, descrive le problematiche nutrizionali e psicologiche da valutare e trattare in presenza di malnutrizione.

La presenza di malnutrizione per difetto in un paziente adulto con paralisi cerebrale porta a gravi conseguenze fisiche e cognitive a causa sia del ridotto apporto di nutrienti essenziali sia dell’alterata trasmissione nervosa indotte da entrambe le problematiche. 

In questo tipo di pazienti è quindi fondamentale una precoce valutazione dello stato nutrizionale e dei fabbisogni di calorie e nutrienti, per evitare i rischi della malnutrizione, senza trascurare il quadro psicologico del paziente e dei familiari se ne prendono cura in modo da garantire i più adeguati interventi nutrizionali e psico-terapeutici per la migliore qualità di vita possibile.

Di tutti questi aspetti tratta il caso clinico proposto dalla Dott.ssa Cavallaro, medico psicoterapeuta.

Dott.ssa Alessia Cavallaro
Medico psicoterapeuta della RSD POGLIANI - Istituto Fondazione Sacra Famiglia, Varese

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Indice

  • Introduzione 
  • Caso clinico: storia del paziente
  • Manifestazioni psico-motorie
  • Terapia farmacologica
  • Quadro psicologico
  • Diagnosi all’ingresso in RSD
  • Trattamenti nutrizionali ed educativo-assistenziali 
  • Controlli e osservazioni 

Introduzione 

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce la malnutrizione “uno stato di squilibrio, a livello cellulare, fra il rifornimento di nutrienti e di energia e il fabbisogno del corpo per assicurare il mantenimento, le funzioni, la crescita e la riproduzione”.

Questa condizione può essere in difetto, ma anche in eccesso e può provocare le problematiche in tabella

EFFETTI DELLA MALNUTRIZIONE
Malnutrizione per difetto Malnutrizione per eccesso
  • Sarcopenia ed alterata funzionalità muscolare
  • Ridotta densità ossea
  • Inefficace immunocompetenza
  • Anemia
  • Deterioramento cognitivo
  • Alterata farmacocinetica
  • Minore efficacia dei programmi di riabilitazione
  • Diabete mellito di tipo 2
  • Aterosclerosi
  • Neoplasie
  • Malattie osteoarticolari
  • Litiasi biliare

 

In termini nutrizionali mantenere lo stato di salute equivale al mantenimento dell’integrità strutturale (composizione corporea) e funzionale (funzione corporea) attraverso lo scambio di energia (bilancio energetico) e di materia (nutrienti energetici e non) con l’ambiente. È questo un compito molto difficile che si complica ulteriormente nella persona con esiti di PCI. 

Cosa dobbiamo aspettarci dunque dalla valutazione dello stato nutrizionale?

  • Diagnosi precoce di malnutrizione (difetto, eccesso, mista)
  • Confronto tra gruppi di pazienti in studi epidemiologici e/o clinici
  • Definizione prognostica del rischio nutrizionale
  • Identificazione dei bisogni nutrizionali (un ipercinetico avrà bisogni e consumi differenti da un paziente totalmente privo di movimenti e mobilizzato letto/carrozzina)
  • Identificazione dei pazienti che hanno bisogno di un supporto nutrizionale (globale o selettivo)
  • Controllo dell’intervento nutrizionale

Nel paziente con PCI, che spesso ha già di base un’alterazione cognitiva, la malnutrizione può ulteriormente aggravare il quadro creando un circolo vizioso dal quale è difficile uscire:

Schema malnutrizione

Al contatto iniziale, ovvero alla presa in carico del soggetto in una struttura residenziale, si deve procedere con la valutazione che deve prendere in considerazione:

  • stato nutrizionale
  • status psicologico, fortemente influenzato dal legame con il caregiver (molto spesso l’adulto con PCI arriva alla residenzialità perché il genitore avanti negli anni non riesce più ad occuparsene, ma la dipendenza dalla nascita che non si è mai evoluta in autonomia, rende il distacco molto problematico per entrambi i componenti della diade madre/figlio)
  • status funzionale
  • quadro clinico generale.

Se alla fine di questo percorso si arriva ad identificare uno stato di malnutrizione, si deve procedere con: 

  • intervento nutrizionale
  • educazione terapeutica e interventi psicoterapeutici
  • riabilitazione motoria e ricondizionamento fisico.

 

CASO CLINICO

Per esemplificare quanto sopra vediamo il caso di G. un uomo di 40 anni.

Storia del paziente

G. è un secondogenito che nasce nel 1980 da gravidanza normodecorsa a termine, con parto cesareo perché madre precesarizzata. Il peso alla nascita è adeguato all’età gestazionale, ma vi è assenza di pianto e il neonato appare ipotonico. Entro le prime 24 ore dalla nascita evidenza di crisi epilettiche che si ripresenteranno nel primo anno di vita per cui viene intrapresa terapia con AE fino all’età di 13 anni. Con il passare dei giorni e delle settimane evidenza di una PCI che comporta un ritardo dello sviluppo psicomotorio e la mancanza dell’acquisizione delle fisiologiche tappe evolutive: G. non cammina, emette vocalizzi che solo la madre e in parte il fratello maggiore riescono a comprendere, non acquisisce il controllo sfinterico, presenta tetraplegia spastica.

G. frequenta le scuole dell’obbligo fino alla terza media con il supporto dell’insegnante di sostegno e vive esclusivamente in famiglia fino all’età di 38 anni, quando, diventato troppo faticoso l’accudimento esclusivo da parte della madre, viene inserito in un CDD

 

Manifestazioni psico-motorie

Essendo questo il primo vero distacco dalla figura di riferimento, nei confronti della quale vi è anche un atteggiamento di tipo “tirannico”, G. presenta dei comportamenti/problema caratterizzati da:

  • agitazione psicomotoria, con manifestazioni di tipo ansioso/ossessivo, con richieste inadeguate alla situazione contingente e raramente riconducibili con interventi di contenimento educativo o assistenziale
  • rifiuto ad alimentarsi ed idratarsi perché è consapevole che di fronte a questi suoi atteggiamenti la madre si spaventa e quindi concede tutto quello che G. chiede. La sua alimentazione da sempre super selettiva, si riduce ulteriormente e i principi nutrivi che assume diventano davvero pochissimi. Il suo stato nutrizionale, già carente, peggiora ulteriormente così come la sua magrezza. 
  • Compaiono contemporaneamente anche disturbi del sonno e a causa della scarsa idratazione, episodi di IVU ricorrenti

 

Terapia farmacologica

G. che già assumeva neurolettico, antidepressivo e BDZ, viene inviato nuovamente a visita psichiatrica e il collega, valutata la sua storia e considerando anche il rapporto non più sano tra madre e figlio, cambia la terapia, ma consiglia anche un ricovero in residenzialità per G. cominciando a far riflettere la madre sul “dopo di noi”. 

 

Quadro psicologico

Il quadro psichico di G. non migliora di molto e agli atteggiamenti ossessivi/compulsivi si associano anche occasionali episodi di autolesionismo. La madre appare sempre più stanca e coinvolta in una cura che non è più in grado di soddisfare, anche perché le richieste di G. sono ormai fuori controllo e tanto più lo stato nutrizionale peggiora, tanto più sembra aggravarsi anche il deterioramento mentale e di conseguenza il disturbo del comportamento. L’equipe del CDD, che fin dall’ingresso aveva segnalato la difficoltà di G. di separarsi dalla figura di riferimento (nonostante tutte le attività proposte G. non voleva in nessun modo essere coinvolto in relazioni o scambi con gli altri pazienti e stava per quasi tutto il tempo voltato verso la porta dell’uscita dal centro) lavora per accompagnare la signora in una presa di coscienza rispetto all’opportunità di inserire G. in regime residenziale, cosa che avviene a gennaio 2019. 

 

Diagnosi all’ingresso in RSD

All’ingresso in RSD, oltre alla nota diagnosi di encefalopatia ipossico-ischemica, vengono evidenziate anche: disfagia di grado medio, per cui assume pochi selezionatissimi alimenti sottoforma di tritato, rifiutando qualsiasi tipo di verdura o frutta, è portatore di pompa al Baclofen per contrastare la grave tetraparesi spastica che nel 2008 in seguito ad uno spasmo violento del capo in torsione/estensione, ha riportato il cedimento somatico di C4-C5 con cervicobrachialgia dx, presenta turbe del comportamento in trattamento farmacologico, vescica neurologica per cui la madre riferisce che a volte urina a distanza di 12 ore dall’episodio precedente, magrezza patologica e due lesioni da decubito: una sacrale e una all’orecchio perché durante il sonno o comunque la posizione supina a letto, presenta una postura obbligata causa della lesione.  

Il giorno successivo all’arrivo in reparto si procede a valutare il paziente secondo lo schema sopra citato ed è subito evidente una malnutrizione grave perché G. che è lungo 165 cm e pesa kg 38.7 ha un BMI pari a 14.3, vengono prescritti gli esami ematochimici per valutare lo stato nutrizionale e si guarda insieme a lui il menù per capire quali siano i cibi a lui graditi, ma a parte la colazione e qualche piatto di pasta per il resto è tutto NO. 

Gli esami all’ingresso evidenziano: anemia, indici di flogosi aumentati (ennesimo episodio di IVU o microinalazioni in soggetto disfagico che però rifiuta di alimentarsi con la consistenza a lui più adeguata?), ipoglicemia, ipotransferrinemia, ipoprotidemia e ipoalbuminemia; all’URC isolato escherichia Coli e quindi ad una prima analisi sembra confermarsi una IVU, anche perché il paziente che fatica a bere liquido, ma non accetta nessun tipo di addensante, non risulta essere adeguatamente idratato.

 

Trattamenti nutrizionali ed educativo-assistenziali

La madre si dimostra subito molto preoccupata e si offre di essere presente lei a pranzo e cena per imboccarlo, ma l’equipe rende noto alla signora che la sua costante presenza non sarebbe d’aiuto né al figlio che, pur nella sua condizione deve fare un lavoro di separazione ed emancipazione, né a lei che deve cominciare a pensarsi come persona anche senza il figlio. Non senza dubbi e perplessità la signora accetta che qualcun altro possa prendersi cura di G. e da qui inizia dunque un lavoro molto difficile, da parte di tutto il personale per variare progressivamente la dieta di G arricchendola in quantità e qualità. 

Nei mesi dopo l’ingresso il lavoro educativo/assistenziale si è concentrato sostanzialmente su due grossi filoni: 

  • da una parte rendere il pasto un momento di convivialità e di opportunità per mangiare sempre qualcosa di più e di diverso
  • dall’altra offrire a G. la possibilità di esplorare nuove relazioni con persone altre che non siano la madre, sperimentando magari anche le stesse emozioni già provate, come la rabbia che deriva dalla frustrazione del no, ma sperimentando che le stesse possono essere contenute e gestite anche senza la soddisfazione immediata del bisogno come avveniva nell’atteggiamento tirannico esercitato nei confronti della madre.

Il medico dal canto suo, oltre che occuparsi dell’aspetto clinico della questione, ha intrattenuto frequenti colloqui con la madre che da una visita quotidiana che durava anche 5/6 ore è passata, prima dell’emergenza Covid-19 a 2 visite settimanali di circa un’ora, e una domenica al mese porta G a casa per il pranzo. 

 

Controlli e osservazioni conclusive

Dopo 4 mesi dall’ingresso sono stati ripetuti tutti gli esami e pur non essendosi normalizzati, dimostravano tutti un incremento; contemporaneamente è migliorato il sonno e sono pressoché scomparsi i comportamenti problema segnalati dalla madre e dal CDD tanto che al controllo psichiatrico è stata diminuita la terapia e non è da escludere che in un futuro non lontano si possa eliminare almeno il neurolettico.

Dopo un anno dall’ingresso in RSD, tutti i valori risultavano nella norma, anche se il peso si attesta ancora intorno ai 39 kg, con un BMI invariato di magrezza patologica, ma è decisamente migliorata la qualità di vita di G. e della sua mamma, sono guarite le lesioni presenti all’ingresso ed assume una dieta completa e varia come tutti gli altri pazienti; non si sono più avute IVU e gli indici di flogosi sono azzerati

G. resta una persona facilmente irritabile, che se lasciato a se stesso tende ad isolarsi e a rinchiudersi con il rischio di ripresentare gli atteggiamenti ossessivi e i comportamenti problema che da sempre l’hanno caratterizzato, ma in poco più di un anno di residenzialità ha cambiato il suo stare nel mondo, ha capito che lui è altro dalla madre e che le sue scelte, quando non rappresentano bisogni impossibili da realizzare, vengono rispettate ed esaudite, tanto da essere lui stesso a dire alla madre, nel linguaggio che solo loro condividono, di non fargli visita perché lui è impegnato in attività con i suoi amici.