Dolori articolari in paziente oncologica in cura con ormonoterapia - CASO CLINICO
Il 75% circa delle pazienti con carcinoma mammario è in post-menopausa e il 50% di tutte le pazienti con carcinoma mammario è affetto da malattia positiva per i recettori degli estrogeni ER+. Gli inibitori dell’aromatasi (IA) di terza generazione (letrozolo, anastrozolo ed exemestane) rappresentano, per queste pazienti, la terapia ormonale adiuvante d’elezione. Nel 60% circa delle pazienti gli effetti collaterali degli IA sono soprattutto a carico del sistema osteo-scheletrico con artromialgie, osteoporosi e rischio di fratture. La comparsa di artromialgie è stata riportata come la causa più frequente di sospensione del trattamento [1].
Il trattamento del dolore è basato sull’impiego di oppioidi, paracetamolo e FANS eventualmente associati alla fisioterapia e all’esercizio fisico [2].
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Indice
- Inquadramento della paziente
- Storia clinica
- Diagnosi e terapie oncologiche
- Follow up clinici
- Visite dietologiche
- Strategie nutrizionali prescritte
- Conclusioni
- Bibliografia
Inquadramento della paziente
Storia clinica
Diagnosi e terapie oncologiche
Esame istologico 2009
CARCINOMA IN SITU DI TIPO MISTO DUTTALE E LOBULARE DI ALTO GRADO NUCLEARE (10 CM),
CON FOCOLAIO DI MICROINVASIONE
pT1mi N0(sn,i-); ER 75%, PrG 70%, Ki 67 24%, cerbB2 1+
Novembre 2009
La paziente viene sottoposta a ormonoterapia (OT):
- Tamoxifene per 5 anni associato a
- Leuprorelina Acetato (gruppo terapeutico: ormoni rilascianti gonadotropine) per i primi 2 anni.
Terminata OT nel novembre 2015.
Recidiva nel 2017
- Comparsa di lesione mammaria dx, sottoposta in data 28/08/17 a intervento di ampia resezione.
- Esame istologico: carcinoma infiltrante e in sede circostante carcinoma duttale in situ (ER 75%, PR 15%, Ki67 17%, SCORE 3+).
In data 23/10/2017, radicalizzazione dell'intervento - mastectomia + biopsia del linfonodo sentinella (BLS). All’esame istologico carcinoma duttale in situ ER15.
Febbraio 2018
- Inizia chemioterapia (CT) con trastuzumab.
- Inizia terapia con inibitore dell’aromatasi (anastrozolo).
- Altre terapie: L-tiroxina, calcio, colecalciferolo, denusumab.
Follow up clinici
VALUTAZIONI CLINICHE
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Parametri |
04/2019 |
10/2019 |
01/2020 |
01/2021 |
03/2021 |
05/2021 |
|---|---|---|---|---|---|---|
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Esami ematochimici
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Condizioni generali |
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Terapie |
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Tutti le precedenti + metformina 500 mg (1 cpr x2, solo a cena) |
Continua terapie farmacologiche |
Tutti i farmaci + terapia nutrizionale |
Tutti i farmaci + terapia nutrizionale |
Tutti i farmaci + terapia nutrizionale |
Visite dietologiche
VALUTAZIONI NUTRIZIONALI
|
Parametri |
04/2019 |
10/2019 |
01/2020 |
06/2020 |
01/2021 |
03/2021 |
05/2021 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
Peso |
80 Kg |
67 Kg |
65 Kg |
71,5 Kg |
77 Kg |
74,5 Kg |
72,8 Kg |
|
BMI |
32 |
26,9 |
26,1 |
28,6 |
30,9 |
29,8 |
29,2 |
|
Circonferenze: vita addome collo |
cm 100 cm 100 cm 42 |
cm 100 cm 100 cm 42 |
cm 89 cm 100 cm 36 |
|
cm 101 - cm 36 |
cm 99 - cm 35 |
cm 93 - cm 32 |
|
Alvo |
Regolare |
Regolare |
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Fame |
n.n |
n.n |
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Attività fisica praticata |
Camminata lenta |
Scarsa |
- |
- |
Difficoltà a riprendere l’attività fisica per gonalgie e diffusi dolori articolari |
Segue le indicazioni |
Segue le indicazioni |
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Anamnesi alimentare |
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|
Alimentazione frazionata in 3 pasti a basso carico glicemico (non seguita durante lockdown per stato ansioso con craving per il dolce e la frutta) |
Alimentazione frazionata in 3 pasti a basso carico glicemico |
Continua dieta |
Continua dieta, non sempre assunzione costante della terapia enzimatica |
|
OBIETTIVO NUTRIZIONALE |
Calo ponderale |
Calo ponderale |
Calo ponderale |
Calo ponderale |
Calo ponderale e riduzione dello stato infiammatorio articolare |
Mantenimento ponderale e riduzione dello stato infiammatorio articolare |
Mantenimento ponderale e controllo dello stato infiammatorio sistemico |
Strategie nutrizionali prescritte
TRATTAMENTI NUTRIZIONALI E ATTIVITA’ FISICA
|
Parametri |
04/2019 |
10/2019 |
06/2020 |
01/2021 |
03/2021 |
05/2021 |
|---|---|---|---|---|---|---|
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Schema dietetico |
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|
Dieta ipoglicemica non seguita durante il lockdown |
Si consiglia di consumare meno frutta e carboidrati |
Proseguire con dieta come precedentemente indicato |
Proseguire con dieta come precedentemente indicata |
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TRATTAMENTO NUTRIZIONALE |
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Terapia enzimativa per gonalgie: Wobenzym (enzimi+rutina) 3 cpr/die + fermenti lattici 1 bustina la sera per 1 mese a mesi alterni |
Continuare terapia enzimatica per gonalgie e dolori articolari (Wobenzym 3 compresse/die)
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Continuare terapia nutrizionale |
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Attività fisica consigliata |
3 h di acqua-gym settimanali |
35 min di cyclette/die |
40 min di cyclette/die + qualche camminata |
Riprendere attività fisica (40 min di cyclette/die) + attività di rinforzo muscolare tipo pilates e power yoga |
2-3 h/settimana |
2-3 h/settimana |
Conclusioni
Le artralgie e i dolori articolari diffusi sono frutto della patologia AIMSS (poliatralgie e mialgie associati all'azione degli inibitori dell'aromatasi) nelle pazienti in cura con ormonoterapia. Tali dolori potrebbero limitare la ripresa dell’attività fisica e peggiorare la qualità della vita.
I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) fanno parte del primo approccio farmacologico per contrastare il dolore iatrogeno nel paziente oncologico sotto terapia ormonale. La risposta ai FANS e gli effetti collaterali sono però soggettivi, in più il costo beneficio della loro somministrazione sul lungo periodo è spesso negativo [3].
La terapia enzimatica potrebbe rivelarsi una valida integrazione per contrastare i dolori articolari e, in alcuni casi, una vera e propria alternativa ai FANS nel momento in cui il paziente presenti un’intolleranza o eccessivi effetti avversi a questi ultimi [4].
Bibliografia
- AIOM. Linee Guida. Neoplasie della mammella. Edizione 20I5.
- Bertoldo F, et al. Therapy Perspectives 2010; 14: 3-16
- Davis A, Robson J. The dangers of NSAIDs: look both ways. Br J Gen Pract. 2016; 66(645): 172-173.
- Ueberall MA, et al. Efficacy, tolerability, and safety of an oral enzyme combination vs diclofenac in osteoarthritis of the knee: results of an individual patient-level pooled reanalysis of data from six randomized controlled trials. J Pain Res. 2016; 9: 941-961.