Il ruolo della terapia enzimatica nell’osteoartrosi al ginocchio

Confronto tra terapia enzimatica e FANS nel controllo dello stato infiammatorio nei pazienti con questa problematica articolare.

La terapia enzimatica è supportata da interessanti evidenze scientifiche che riportano i benefici della combinazione di tripsina, bromelina e rutina negli stati infiammatori acuti e cronici.

Nel seguente articolo viene analizzato lo studio clinico randomizzato in doppio cieco con gruppo placebo, pubblicato su Arthritis nel 2015, dove è stata confrontata l’efficacia della terapia enzimatica rispetto al farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS) diclofenac sodico e placebo.

La terapia enzimatica si è dimostrata essere tanto efficace quanto il farmaco anti-infiammatorio non steroideo diclofenac sodico nella gestione dell’osteoartrosi al ginocchio.
I vantaggi dell’utilizzo della terapia enzimatica si estendono, inoltre, alla possibilità di diminuire il consumo di paracetamolo nei pazienti affetti da questa problematica articolare.

Dott. Davide Allegri
Consulente Scientifico

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Indice

Introduzione: l’osteoartrosi

L’osteoartrosi è una malattia degenerativa delle articolazioni e determina alterazioni irreversibili associate a una sintomatologia invalidante.

Le articolazioni colpite da osteoartrite subiscono modificazioni tissutali, perdita di cartilagine articolare, formazioni di osteofiti o geodi e un’infiammazione sinoviale.

OSTEOARTROSI

Sintomi principali

Fattori di rischio

  • Dolore
  • Carichi articolari anormali
  • Rigidità, soprattutto mattutina
  • Biomeccanica alterata
  • Instabilità
  • Lesioni articolari
  • Gonfiore
  • Obesità

 

  • Sesso ed età

I sintomi comuni dell’osteoartrosi sono il dolore, rigidità (soprattutto mattutina), instabilità e gonfiore. Il risultato della sintomatologia porta a una limitazione nelle attività della vita quotidiana e sportive.

Carichi anormali sulle articolazioni, biomeccanica alterata, lesioni alle articolazioni, obesità, sesso ed età rientrano tra i fattori di rischio per lo sviluppo dell’osteoartrite.

Uno studio italiano ha evidenziato come l’osteoartrosi al ginocchio sia la forma più frequente nelle persone over 65 (1). 


Terapia enzimatica e FANS nell’osteoartrosi al ginocchio

La terapia enzimatica è supportata da interessanti evidenze scientifiche che riportano i benefici della combinazione di tripsina, bromelina e rutina negli stati infiammatori acuti e cronici.

L’interesse verso la terapia enzimatica è giustificato dalla sua efficacia antinfiammatoria e antiedemigena con effetti indesiderati molto limitati. Tali caratteristiche potrebbero contribuire a contenere il problema degli effetti indesiderati dei antinfiammatori non steroidei (FANS) nell’osteoartrosi.

L’osteoartrosi, in quanto patologia degenerativa cronica, richiede la somministrazione di FANS, anche a lungo termine, per agire in particolare sulla sintomatologia.

Se da una parte i FANS sono efficaci nel ridurre dolore e sintomi dell’osteoartrosi, dall’altra sono accompagnati da una serie di effetti indesiderati (anche gravi) che ne rendono difficile la gestione sul lungo periodo, soprattutto in soggetti più fragili come gli anziani.

La terapia enzimatica potrebbe quindi rivelarsi un’ottima opzione integrativa o sostitutiva ai FANS nella gestione di alcune patologie, tra le quali l’osteoartrosi.

Alcuni lavori scientifici confrontano l’utilizzo di FANS e terapia enzimatica nei soggetti affetti da osteoartrosi al ginocchio, tuttavia con il limite di non includere gruppi placebo nel disegno dello studio.

Un limite superato dallo studio pubblicato su Arthritis nel 2015 (2).


Evidenze dallo studio clinico: terapia enzimatica vs diclofenac sodico vs placebo 

The Safety and Efficacy of an Enzyme Combination in Managing Knee Osteoarthritis Pain in Adults: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial

Bolten WW, Glade MJ, Raum S, Ritz BW. –  Arthritis. 2015; 2015: 251521. (PubMed – Full Text)

Si tratta di studio clinico randomizzato in doppio cieco con gruppo placebo dove è stata confrontata l’efficacia della terapia enzimatica rispetto al farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS) diclofenac sodico e placebo. Lo studio è stato condotto presso cliniche situate in Germania e Olanda (3).


Metodi

Sono stati arruolati soggetti con un’età compresa tra i 40 e 80 anni affetti da osteoartrosi al ginocchio da moderata a severa confermata da esami diagnostici.

Un punteggio compreso tra 10-14 nella scala di Lequesne e maggiore di 25 nella scala del dolore WOMAC-A sono altri due criteri di inclusione nello studio.

Sono stati esclusi dallo studio soggetti con pregressi eventi traumatici al ginocchio, infezioni dell’articolazione, interventi chirurgici o iniezioni intra-articolari.

La terapia, assegnata secondo randomizzazione, è stata assunta dai pazienti per tre volte al giorno per una durata di 12 settimane.

La terapia prevedeva, a seconda della randomizzazione:

  • 1 compressa di diclofenac sodico 50 mg e 2 compresse di placebo non distinguibile (150 mg diclofenac sodico totale/die)
  • 2 compresse di terapia enzimatica a base di tripsina, bromelina e rutina e 1 compressa di placebo (288 mg tripsina, 540 mg bromelina, 600 mg di rutina totali/die)
  • 3 compresse di placebo.

In caso di dolore, i pazienti potevano assumere solamente paracetamolo in compresse da 500 mg fino a una dose massima di 2000 mg nell’arco di 24 ore. L’aspirina in basso dosaggio era prevista per la prevenzione cardiovascolare.

Per valutare l’efficacia della terapia enzimatica o diclofenac sodico nella gestione dell’artrosi di ginocchio è stato misurato come outcome primario il punteggio dell’indice funzionale di Lequesne.

Gli outcome secondari erano focalizzati sull’autovalutazione del dolore e della funzione articolare utilizzando la scala WOMAC 3.0 Western Ontario e McMaster Universities che comprende: la valutazione del dolore (WOMAC-A), della rigidità articolare (WOMAC-B), della funzione articolare (WOMAC-C) e un punteggio totale comprensivo di tutte e tre le scale.

Inoltre, sono stati misurati i valori degli indici infiammatori ematici al basale e fine studio: proteina C-reattiva (PCR) e velocità di eritrosedimentazione a 1 e 2 ore (VES). 

Infine, segni vitali ed esami ematochimici sono stati anch’essi valutati e registrati a inizio e fine studio.


Risultati

La figura 1 riporta il numero dei pazienti arruolati, quelli esclusi dallo studio per diversi motivi o che hanno invece completato lo studio nelle 12 settimane previste, assumendo correttamente la terapia assegnata mediante randomizzazione.

Terapia Enzimatica osteoartrosi

Mod. da ref. 3) Bolten WW

Figura 1. Lo schema riporta il numero di pazienti arruolati o esclusi dallo studio, unitamente al numero di pazienti che hanno completato lo studio come da protocollo.

 

  • L’outcome primario, ovvero l’indice funzionale di Lequesne che misura il dolore e funzione del ginocchio, ha riportato un miglioramento in tutti e tre i gruppi sottoposti a trattamento. I soggetti trattati con diclofenac sodico e terapia enzimatica hanno registrato una riduzione assoluta mediana del punteggio totale sulla scala Lequesne, rispettivamente pari a -4,0 punti e -3,3 punti; una riduzione relativa mediana del punteggio totale è stata pari a -32,7% per diclofenac sodico e -27,4% per la terapia enzimatica. Un punteggio che evidenzia un miglioramento quasi raddoppiato rispetto ai soggetti trattati con placebo (-2,0 punti, -16,4%).
  • Non sono state osservate differenze significative in termini di dolore (assolute e relative) tra il trattamento con diclofenac sodico e terapia enzimatica a base di tripsina, bromelina e rutina.
  • L’outcome secondario, scala del dolore WOMAC 3.0, non ha invece registrato differenze significative tra i gruppi.
  • Proteina C-reattiva e VES non state influenzate dalle terapie, ma l’infiammazione è migliorata da un punto di vista clinico (riduzione gonfiore e dolore).

Un dato interessante arriva invece dal numero medio di compresse di paracetamolo (numero medio di compresse per soggetto) consumante durante lo studio dai soggetti: 

  • 0,5 compresse di paracetamolo per il gruppo sottoposto a terapia enzimatica durante la durata dello studio;
  • 4,0 compresse di paracetamolo nel gruppo tratta con diclofenac sodico
  • 10,0 compresse di paracetamolo nel gruppo placebo.

Conclusioni

La combinazione di enzimi proteolitici, tripsina e bromelina, associati al bioflavonoide rutina, ha prodotto un significativo miglioramento nella gestione del paziente affetto da osteoartrosi moderata o severa al ginocchio. Miglioramento registrato utilizzando l’indice funzionale di Lequesne con una riduzione del valore assoluto e relativo sia per il dolore sia per l’impatto sulla funzionalità articolare.

I benefici della terapia enzimatica sono, in questo studio, comparabili con il farmaco antinfiammatorio non steroideo diclofenac sodico. In entrambi i gruppi, terapia enzimatica e diclofenac sodico, si sono registrati evidenti miglioramenti se comparati al gruppo placebo.

Inoltre, la terapia enzimatica a base di tripsina, bromelina e rutina presenta una frequenza di eventi avversi simile al placebo (7,2% e 9,1% rispettivamente) e inferiore alla terapia con diclofenac sodico (15,6%). 

Un altro interessante dato è stato rilevato nel consumo medio di paracetamolo durante le 12 settimane di studio. La terapia enzimatica ha ridotto il consumo di paracetamolo utilizzato per ridurre il dolore.

Il grande numero dei soggetti esclusi dal protocollo con il conseguente gruppo ridotto è il maggior limite di questo studio. 

Infine, la durata dello studio pari a 12 settimane non è sufficiente a dimostrare l’efficacia e la sicurezza della terapia enzimatica sul lungo termine. Saranno quindi necessari ulteriori studi sul lungo termine e un numero più ampio di soggetti per confermare che la terapia enzimatica può agire in sicurezza nella gestione del paziente con osteoartrosi cronica al ginocchio.

Take home messages
 

Da questo studio emerge come la terapia enzimatica a base di tripsina, bromelina e rutina:

  • abbia un’efficacia paragonabile al diclofenac sodico (FANS)
  • possa ridurre l’utilizzo di paracetamolo per la gestione del dolore
  • sia associata ad una inferiore frequenza di eventi avversi rispetto a diclofenac sodico.

Bibliografia

  1. Mannoni A, Briganti MP, Di Bari M, Ferrucci L, et al. Epidemiological profile of symptomatic osteoarthritis in older adults: a population based study in Dicomano, Italy. Ann Rheum Dis. 2003 Jun;62(6):576-8.
  2. Bolten WW, Glade MJ, Raum S, Ritz BW. The safety and efficacy of an enzyme combination in managing knee osteoarthritis pain in adults: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis. 2015; 2015: 251521. (PubMed – Full Text)