Bisogni primari e disturbi del comportamento nella paralisi cerebrale – Caso Clinico

La disabilità intellettiva porta ad esprimere i bisogni primari (come la fame) in modo primitivo e averbale, utilizzando il corpo per manifestare anche i disagi psicologici.

Con il termine di paralisi cerebrale infantile (PCI) s’intende un ampio gruppo di disturbi neurologici causati da una lesione permanente, non progressiva, del cervello in via di sviluppo, che si verifica prima, durante o dopo la nascita. I progressi della medicina moderna garantiscono percorsi di cura che favoriscono una possibilità di vita più lunga rispetto al passato e sempre più bambini diventano adolescenti prima e adulti poi. Ma una volta raggiunta la maggior età, come procede il loro processo evolutivo?   

Anche se la lesione cerebrale che causa la PCI non è reversibile, le sue conseguenze sono variabili e possono modificarsi durante la crescita; questo fa sì che nell’adulto con PC si vedano i quadri più differenti di gravità e quindi scenari diversi di interrelazione con l’ambiente e le persone che li circondano.

Per esemplificare quanto può accadere, analizziamo di seguito il caso di un giovane ventenne affetto da disabilità intellettiva grave e linguaggio ridotto a pochi fonemi non comunicativi, ma in grado di muoversi e interagire con l’ambiente.  

Dott.ssa Alessia Cavallaro
Medico psicoterapeuta - RSD Pogliani di Varese

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Indice

  • La disabilità intellettiva nella PC
  • Il sistema mente-corpo
  • PC e fame come bisogno primitivo
  • Il caso clinico: dalla teoria alla pratica clinica
    • Inquadramento del paziente
    • Valutazione del disturbo di comportamento
    • Valutazione nutrizionale
    • Osservazioni cliniche.
  • Conclusioni 

La disabilità intellettiva nella PC

La possibilità di mettersi in relazione con l’altro e/o la capacità di esprimere i propri bisogni, dipende dal grado della disabilità intellettiva presentata e dalla possibilità di aver sviluppato un linguaggio strutturato e comunicativo.  Nella PC è sempre presente una disabilità intellettiva, intesa come un deficit del funzionamento sia intellettivo che adattativo negli ambiti concettuali, sociali e pratici. 

Il funzionamento intellettivo si riferisce alle capacità mentali generali, come:

  • ragionamento
  • problem solving
  • pianificazione
  • pensiero astratto
  • capacità di giudizio
  • apprendimento scolastico
  • apprendimento dell’esperienza. 

Il funzionamento adattativo fa riferimento all’efficacia con cui i soggetti fanno fronte alle esigenze più comuni della vita quotidiana e alla capacità di adeguamento agli standard delle autonomie personali previste per fascia di età, contesto ambientale e livello socioculturale. 

I livelli di disabilità intellettiva sono 4 (lieve, moderato, grave ed estremo) e corrispondono a stati sempre più gravi di dipendenza dal caregiver, inoltre, più grave è il deficit intellettivo e minore sarà la capacità del soggetto di esprimere i suoi bisogni.

Il sistema mente-corpo

Tutti noi siamo costituiti da un sistema mente-corpo imprescindibile, la cui non integrazione può generare un disagio che si può evidenziare sia a livello psichico che fisico e viceversa. Nel soggetto con PC, che quasi sempre presenta una disabilità intellettiva, il corpo, come nel bambino averbale, è lo strumento con cui si esprime una sofferenza psicologica e/o un bisogno primario come la fame. 

Il corpo è il primo mezzo con cui il bambino si mette in relazione con il mondo esterno e le figure affettive significative e per questo motivo è veicolo dei legami affettivi e della strutturazione del Sé. 

Attraverso il nutrirsi e l’alimentarsi si sviluppano le basi psicologiche dell’identità e della personalità: la soddisfazione del bisogno e l’appagamento che ne deriva, favoriscono la progressiva comprensione dell’esistenza di un dentro e di un fuori, di una sensazione interna spiacevole (fame) che può essere soddisfatta o meno da un fuori (cibo) caldo, disponibile e adeguato in quantità (pensiamo al viso del neonato alla fine della poppata). Madre e bambino che fino alla nascita vivono in simbiosi, dal momento del parto iniziano un delicatissimo processo di differenziazione, basato sul continuo scambio tra dentro e fuori, tra Sé e qualcos’altro e l’alimentazione assume fin dai primissimi istanti di vita un importante significato per lo sviluppo fisico, psicologico e sociale della persona

Paralisi Cerebrale e la “fame” come bisogno primitivo

Il cibo è il veicolo della relazione madre e figlio e assume carattere di piacere per il soddisfacimento dei bisogni primitivi della fame e del prendersi cura, permette lo scambio nella soddisfazione del bisogno relazionale e per questo può diventare il mezzo attraverso cui spendersi i momenti conflittuali e l’oppositività nei confronti del genitore e del caregiver

Tutto ciò che riguarda il canale alimentare, da un punto di vista ontogenetico, riporta alle prime fasi dello sviluppo e a quando la mente si è organizzata intorno alle prime sensazioni che derivano dal canale alimentare. Questo passaggio è estremamente importante quando pensiamo a bambini, giovani o adulti che a causa della loro disabilità intellettiva non hanno potuto sviluppare un Sé strutturato e in grado di stare in relazione con il mondo esterno. In questi casi, infatti, il bisogno primario della fame percepito ma non verbalizzato, viene espresso con una modalità arcaica e primitiva, un po’ come fa il neonato, ma attraverso un corpo adulto e quindi con conseguenze ambientali differenti: un disturbo del comportamento che ad una prima superficiale analisi potrebbe sembrare senza significato, ad una disamina più attenta ed approfondita può “banalmente” nascondere la fame.  

Il caso clinico: dalla teoria alla pratica clinica

Per esemplificare quanto può accadere, analizziamo il caso di Simone (nome inventato), un giovane ventenne affetto da disabilità intellettiva grave e linguaggio ridotto a pochi fonemi non comunicativi, ma in grado di muoversi e interagire con l’ambiente.  

1. INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE

Simone ha da poco compiuto 18 anni quando arriva nel nostro istituto dimesso, per raggiunti limiti di età, da una struttura per minori. È un bel ragazzo, alto m 1.90, longilineo e pallido; presenta una grave disabilità intellettiva e non è in grado di comunicare i suoi bisogni, desideri e sensazioni, siano esse piacevoli o no. 

Motoriamente non è molto compromesso, riesce a spostarsi in autonomia nell’ambiente e quando è inquieto o a disagio, riesce a mettere in atto condotte che lo mettono a rischio traumi:

  • si arrampica sulle suppellettili
  • passeggia sui letti e sui comodini con passi ampi e senza difficoltà data la lunghezza dei suoi arti inferiori
  • corre senza una meta tra i corridoi abbattendo, senza intento malevolo, i compagni che trova sulla sua strada.  

Qualsiasi emozione o sensazione interna, data la sua grave disabilità intellettiva, si trasforma in irrequietezza motoria di difficile gestione ed individuarne la causa per rimuoverla, non è sempre facile. Inizia così un periodo di osservazione, con lo scopo di significare i suoi agiti e, se possibile, prevenirne le conseguenze.

2. VALUTAZIONE DEL DISTURBO DI COMPORTAMENTO

La compilazione delle schede di valutazione del disturbo del comportamento, permette al gruppo di cura di individuare due condizioni organiche che diventano trigger per la poussèe comportamentale: otalgia e addominalgia da stipsi

Nonostante questo, però residuano ancora degli episodi di importante disturbo del comportamento che sembrano non avere motivo e quindi si ricomincia ad osservare il ragazzo. Si nota che nel suo correre apparentemente afinalistico nel corridoio, in alcuni precisi orari, come la fine della mattinata, e il tardo pomeriggio, Simone si dirige verso la porta del refettorio. 

3. VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE

Nel frattempo, la rilevazione costante del peso e il calcolo del BMI, dimostrano che Simone sta perdendo peso e anche i suoi indici nutrizionali risultano al di sotto della soglia. Si intervista allora il personale assistenziale e si chiede loro di compilare il diario alimentare, mentre si chiede alla dietista di fare il calcolo del fabbisogno energetico che un giovane adulto come Simone dovrebbe assumere. 

4. APPROCCIO NUTRIZIONALE

La dietista compila una dieta da 2300 kcal/die e si chiede al servizio cucina che i pasti per Simone arrivino in un contenitore a parte, con tutte le pietanze rigorosamente pesate.

5. OSSERVAZIONI CLINICHE

Messo in atto tutto ciò, nell’arco di alcune settimane si assiste ad una netta riduzione del disturbo del comportamento, Simone appare più sereno e più disponibile a partecipare alle attività proposte. 

Il suo peso cresce progressivamente, così come il suo BMI che nell’arco di 6 mesi passa da 18 a 22 e si ottiene la normalizzazione degli indici nutrizionali. 

Dopo circa un anno di benessere psicofisico, stante le patologie di base di Simone, si assiste ad una ripresa del disturbo del comportamento che sembra non avere giustificazione. Si ripetono gli esami di base che risultano nella norma, mentre si assiste ad un lieve decremento ponderale. 

Intervistato nuovamente il personale, si viene a conoscenza del fatto che da qualche tempo la cucina non sta più mandando il cibo in contenitori dedicati e in quantità definita dalla dietista, così ogni operatore serve a Simone la quantità di cibo che a lui sembra più idonea. 

Questo servire “secondo me”, spiega perché in alcuni giorni si aveva il disturbo, quando evidentemente mangiava meno delle sue necessità e quindi residuava fame, e in altri invece non si avevano problemi. 

Ripristinata la dieta stabilita dalla dietista, che viene nuovamente servita nei contenitori dedicati, il disturbo del comportamento si ridimensiona.

Conclusioni 

Questo caso ci insegna che nella disabilità intellettiva grave, dove la strutturazione del Sé è estremamente complicata, il canale alimentare, che per tutti rappresenta l’esperienza primaria del rapporto tra dentro e fuori, resta investita di un enorme significato anche nell’adulto. 

ll funzionamento sociale di fronte alle sensazioni interne, resta ad uno stadio di grave immaturità per cui il soggetto, anche se adulto, si comporta come farebbe un neonato: si agita, richiama l’attenzione su di Sé, ma non potendo verbalizzare il suo bisogno, necessita di un caregiver che sia in grado di leggerlo e soddisfarlo, così come farebbe una mamma accudente e sensibile nei confronti del suo bambino.